Herzschwäche: Welche Medikamente helfen?

Betarezeptorenblocker – kurz: Betablocker – blockieren spezielle Rezeptoren für Stresshormone, die Betarezeptoren. Die Medikamente (Wirkstoffe sind u.a. Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol und Nebivolol) verhindern dadurch, dass Stresshormone wie Adrenalin und Noradrenalin den Herzschlag beschleunigen. Durch die Einnahme von Betablockern steigt der Herzschlag bei Stress oder körperlicher Anstrengung nicht mehr so stark an. Das Herz wird dadurch entlastet. Betablocker senken generell Herzfrequenz und Blutdruck, was auch zu unerwünschten Effekten wie Müdigkeit oder einem Kältegefühl in Händen und Füßen führen kann. Sie sind für alle klinisch stabilen Patienten mit Herzinsuffizienz-Beschwerden (symptomatisch) und mit verringerter Auswurffraktion empfohlen – sofern keine Kontraindikation besteht, etwa eine Herzrhythmusstörung mit zu langsamem Herzschlag (Bradykardie).  Der positive Effekt der Betablocker auf das Krankheitsgeschehen steigt zudem mit der Schwere der Herzinsuffizienz. Sie gehören daher zu den Medikamenten der ersten Wahl bei einer Herzschwäche und können z.B. auch mit ACE-Hemmern kombiniert werden. 

„Zur Behandlung der Herzinsuffizienz kann heutzutage mit einem Kombipräparat aus den Wirkstoffen Sacubitril und Valsartan direkt begonnen werden (Handelsname: Entresto)“, sagt Professor Stefan Frantz Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik I am Universitätsklinikum Würzburg. Die beiden Substanzen wirken über unterschiedliche Mechanismen. Sacubitril hemmt den Abbau der im Körper produzierten natriuretischen Peptide, die für eine erhöhte Natrium- und Wasserausscheidung über den Harn sorgen und so die Belastung für das Herz mindern. Natriuretische Peptide senken auch den Blutdruck und schützen das Herz vor der Entwicklung einer Fibrose (Narbengewebe). Valsartan ist ein Angiotensinrezeptorantagonist und mindert die Wirkung von Angiotensin II. Dieses Hormon führt zu einer Verengung der Blutgefäße sowie zu Strukturveränderungen des Herzmuskelgewebes. 

Die Kombination wird auch als Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor bezeichnet (ARNI). In einer groß angelegten Studie zeigte die Kombination eine deutliche Verbesserung der Herzschwäche. Es gab vor allem weniger Krankenhauseinweisungen und Todesfälle. Bei der Behandlung, gerade in der Einstellungsphase, ist auf zu starke Blutdrucksenkungen (Hyptononien), die mit Schwindel einhergehen, zu achten, um Stürze zu vermeiden. Dies kann auch dazu führen, dass ARNIs nicht dauerhaft eingesetzt werden können.  

In diesem Falle müssen ACE-Hemmer (z.B. die Wirkstoffe Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril) eingesetzt werden, die die Bildung von Angiotensin II hemmen. Die Wirksamkeit und der lebensverlängernde Effekt von ACE-Hemmern sind durch zahlreiche Studien belegt. Allen symptomatischen sowie asymptomatischen Herzinsuffizienz-Patienten (NYHA I-IV), bei denen die Auswurfleistung des Herzens verringert ist, wird ein ACE-Hemmer empfohlen – sofern keine Kontraindikation vorliegt bzw. der ARNI nicht einsetzbar ist. Als Nebenwirkung kann unter anderem ein trockener Husten auftreten. Das ist aber nur bei etwa 5-10 % der Patienten der Fall.  

Medikamente der etwas neueren Substanzgruppe der Sartane (Angiotensirezeptorblocker – ARB) wirken ähnlich wie ACE-Hemmer, verursachen aber keinen Husten. Wirkstoffe dieser Gruppe sind z.B. Valsartan, Losartan und Candesartan. Sie werden vor allem bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) und reduzierter Auswurfleistung eingesetzt, die ACE-Hemmer nicht tolerieren. Beide Medikamentengruppen – Sartane und ACE-Hemmer – werden ebenfalls bei Bluthochdruck verordnet.  

<Modul Text>  Aldosteronantagonisten – auch Mineralkortikoidrezeptorantagonisten (MRA) genannt – hemmen die Wirkung des Hormons Aldosteron. Dieses Mineralkortikoid fördert die Wassereinlagerung im Körper sowie ungünstige Strukturveränderungen des Herzgewebes. Aldosteronantagonisten bremsen diese Prozesse und entlasten dadurch das Herz. Wichtige Wirkstoffe dieser Medikamentengruppe sind Spironolacton und Eplerenon. Sie werden oft bei Patienten mit Herzschwäche zusätzlich zu einer Therapie mit Betablocker oder ACE-Hemmer empfohlen, wenn damit die Beschwerden nicht ausreichend verbessert werden. Mögliche Nebenwirkungen dieser Medikamente sind schmerzhafte Schwellungen der Brust sowie Erhöhungen des Kaliumspiegels im Blut. Da letzteres lebensbedrohliche Folgen haben kann, muss bei der Einnahme von Aldosteronantagonisten der Kaliumspiegel regelmäßig kontrolliert werden.  

Eigentlich für die Behandlung von Typ-2-Diabetikern entwickelt, haben sich in Studien unter einer Behandlung mit Wirkstoffen der Substanzgruppe der SGLT-2-Hemmer auch positive Effekte auf Herz und Nieren gezeigt. So haben zuletzt zwei große Studien Belege dafür geliefert, dass SGLT2-Hemmer, wenn sie Patienten mit reduzierter Herzleistung – auch ohne Diabetes – zusätzlich zur Standardtherapie gegeben werden, die Sterblichkeit aufgrund einer Herz-Gefäß-Erkrankung und Klinikaufenthalte wegen der Herzinsuffizienz deutlich reduzieren. Die genutzten Wirkstoffe sind hier z.B. Dapagliflozin und Empagliflozin. 

Diuretika sind Medikamente, die die Ausscheidung von Körperwasser über die Nieren fördern. Dadurch entspannen sich auch die Blutgefäße. Gerade Patienten mit Herzschwäche leiden häufig unter Ödemen, also Wassereinlagerungen im Körper. Diuretika lindern die damit verbundenen Beschwerden effektiv und entlasten das Herz.

Bei der Einnahme von Diuretika ist zu beachten, dass speziell die Kombination aus sogenannten Thiazid- (Hydrochlorothiazid – HCT) und Schleifendiuretika (Furosemid) gleichzeitig auch die Ausscheidung von Mineralstoffen wie Kalium fördern (Hypokaliämie), was gefährliche Herzrhythmusstörungen begünstigen kann. Kaliumsparende Diuretika wie Amilorid und Triamteren erhöhen wiederum das Risiko von zu viel Kalium im Blut (Hyperkaliämie). Vor allem der Kaliumspiegel sollte bei der Einnahme von Diuretika deshalb regelmäßig kontrolliert werden. 

Herzglykoside, sogenannte Digitalis-Präparate, waren die ersten Medikamente, die gegen Herzschwäche eingesetzt wurden. Ihre Wirkstoffe werden überwiegend aus Pflanzen wie dem Fingerhut (Digitalis purpurea) gewonnen. Herzglykoside verlangsamen den Herzschlag, gleichzeitig helfen sie dem Herzmuskel, sich stärker zusammen zu ziehen.

Da Herzglykoside schwere Nebenwirkungen, vor allem Herzrhythmusstörungen, hervorrufen können, sind sie zur Behandlung der Herzschwäche nicht mehr erstes Mittel der Wahl. Laut den aktuellen Leitlinien gelten Digitalis-Präparate als Reservemedikamente, vor allem für Patienten, die gleichzeitig an Vorhofflimmern leiden.  

1) https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045; 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

2) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32446323/; Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials

3) https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-006l_S3_Chronische_Herzinsuffizienz_2021-09_01.pdf; Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz – Langfassung, 3. Auflage. Version 3