Wie soll man mit Herzrhythmusstörungen umgehen?

(Frankfurt/Main, 23. Oktober 2014) Viele Menschen sind von Herzrhythmusstörungen betroffen. Es besteht eine große Unsicherheit darüber, ob diese harmlos oder gefährlich sind und wie sie behandelt werden können. Allein an Vorhofflimmern, der häufigsten Herzrhythmusstörung, leiden in Deutschland etwa 1,8 Millionen Menschen. Viele dieser Patienten stehen unter einem erheblichen Leidensdruck. Für sie alle ist es wichtig, die heutigen Therapiemöglichkeiten zu kennen.

Was ist eine normale Herzschlagfolge? Was ist ein normaler Puls?

Prof. Meinertz: Die normale Herzschlagfolge, die normale Herzfrequenz in Ruhe, liegt zwischen 60 und 90 Schlägen pro Minute. Bei seelischer oder körperlicher Belastung kann der Puls ohne Weiteres bis auf eine Frequenz von 160 bis 180 steigen. Dieser Anstieg des Pulses ist völlig normal. Aber: Krankhaft ist ein schlagartiges Umspringen des Pulses von einer normalen Herzschlagfolge auf eine sehr hohe oder sehr niedrige Herzfrequenz.

Wo liegt die Grenze nach unten?

Nachts sinkt die Herzfrequenz ab und liegt bei vielen Menschen zwischen 45 und 55 Schlägen pro Minute. Doch auch tiefere Herzfrequenzen können ohne krankhafte Bedeutung sein. So kann zum Beispiel beim Leistungssportler die Herzfrequenz auf 30 bis 35 Schläge pro Minute abfallen. Eine solch niedrige Herzfrequenz ist natürlich für einen Untrainierten nicht normal. Die untere Grenze zum krankhaften Befund liegt bei etwa 40 Schlägen pro Minute.

Wann muss man anfangen, sich Sorgen zu machen? Wann werden Herzrhythmusstörungen gefährlich?

Herzrhythmusstörungen können etwas völlig Normales sein. Praktisch jeder Mensch hat irgendwann in seinem Leben Unregelmäßigkeiten des Herzschlags – häufig, ohne es zu merken. Oft sind Herzrhythmusstörungen Folge einer Herzkrankheit (zum Beispiel Hochdruckherz, koronare Herzkrankheit, Klappenfehler). Auch Diabetes und Übergewicht können zu Herzrhythmusstörungen führen. Selten sind Herzrhythmusstörungen Vorläufer und Warnzeichen eines drohenden plötzlichen Herztodes. Der Übergang zwischen normal und krankhaft ist fließend. Krankhaft bedeutet nicht immer gefährlich. Die Grenze ist im Einzelfall schwierig zu ziehen. Ob Herzrhythmusstörungen harmlos, weniger harmlos oder lebensbedrohlich sind, kann nur ein Kardiologe nach ausführlicher Untersuchung des Patienten entscheiden.

Was sind Herzrhythmusstörungen?

Man kann sie mit Fehlzündungen eines Motors vergleichen. Normalerweise bilden die elektrischen Taktgeber im Herzen regelmäßig ihre Impulse. Daher schlägt das Herz regelmäßig. Diese elektrischen Taktgeber sind störanfällig, und Störungen, Fehlzündungen können zu Extraschlägen führen. Die Taktgeber können auch in ihrer Funktion versagen, vorübergehend oder ganz, dann kommt es zu einer Verlangsamung der Herzschlagfolge. Dabei kann die Störung sowohl in den elektrischen Impulsgebern liegen als auch überall im Herzmuskel. Denn bei Herzkrankheiten kann der Herzmuskel selbst elektrische Aktivität entwickeln und zu fehlgebildeten Impulsen Anlass geben.

Herzrhythmusstörung ist also nicht gleich Herzrhythmusstörung.

So ist es. Zu unterscheiden ist zwischen:

• harmlosen Herzrhythmusstörungen, die als Fehlzündungen eines normalen Herzens angesehen werden können,
• Herzrhythmusstörungen, die durch eine Erkrankung der elektrischen Impulsgeber hervorgerufen werden (als Beispiele: AV-Block und das Sinusknoten-Syndrom),
• Herzrhythmusstörungen, die durch überzählige Erregungsleitungsbahnen (zum Beispiel WPW-Syndrom) oder Ionenkanalerkrankungen (zum Beispiel angeborenes QT-Syndrom) ausgelöst werden (sogenannte primär elektrische Erkrankungen des Herzens),
• am häufigsten und am bedeutsamsten: Herzrhythmusstörungen, die Folge einer Herzkrankheit sind, und
• Herzrhythmusstörungen, die Folge anderer Krankheiten sind, wie zum Beispiel einer Schilddrüsenüberfunktion.

Herzrhythmusstörungen sind also in der Regel – wenn sie nicht angeboren sind – keine eigene Erkrankung, sondern meistens die Folge von Herzkrankheiten oder anderen Einflüssen, die das Herz aus dem Takt bringen.

Welche Einflüsse sind das?

Besonders wichtig ist die Störung der Zusammensetzung der Blutsalze, der Elektrolyte: Kaliummangel, Magnesiummangel. Dadurch werden sowohl gutartige wie bösartige Herzrhythmusstörungen verstärkt oder ausgelöst. Daher ist darauf zu achten, dass es zu keinem Kalium- oder Magnesiummangel zum Beispiel bei regelmäßigem Gebrauch von Diuretika (Entwässerungsmitteln) kommt. Aber auch ein zu hoher Kaliumspiegel beeinflusst den Herzrhythmus ungünstig. Auch Genussgifte (reichlicher Konsum von Alkohol, Kaffee oder Nikotin), Medikamente, Schlafmangel und üppige Mahlzeiten können Herzrhythmusstörungen auslösen.

Was ist die beste Strategie?

Die beste Strategie gegen Herzrhythmusstörungen ist die Ausschaltung von Faktoren, die Herzrhythmusstörungen begünstigen, und die Behandlung der Grundkrankheit, die die Herzrhythmusstörung verursacht. Am wichtigsten ist der hohe Blutdruck. Wird ein hoher Blutdruck konsequent gesenkt (auf unter 140/90 mmHg), kann in vielen Fällen Vorhofflimmern gebessert werden. Das geht nicht von einer Woche auf die andere. Das braucht Zeit.

Wann müssen – über die Behandlung der Grundkrankheit hinaus – Herzrhythmusstörungen direkt behandelt werden?

Früher haben wir viele Herzrhythmusstörungen für bedrohlicher gehalten, als sie es tatsächlich sind. Viele Herzrhythmusstörungen müssen überhaupt nicht behandelt werden. Wenn Herzrhythmusstörungen harmlos sind, was sie meistens sind, dann sollte man sie auf keinen Fall behandeln. Heute behandelt man Herzrhythmusstörungen nur, wenn dies zwingend erforderlich ist. Dann aber sollten sie konsequent und nur vom Fachmann behandelt werden. Die Entscheidung für eine Behandlung ist Sache des Kardiologen, die regelmäßige Verlaufskontrolle kann in der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt/Internisten und Kardiologen erfolgen.

Wann ist die Behandlung notwendig?

Eine Herzrhythmusstörung muss behandelt werden,

• wenn sie die Gefahr eines plötzlichen Herztodes mit sich bringt,
• wenn sie zu einem Schlaganfall führen kann,
• wenn sie sich auf die körperliche Leistungsfähigkeit auswirkt,
• wenn sie den Patienten belastet, zum Beispiel durch Schwindelanfälle, durch Herzrasen oder durch ausgeprägtes Unwohlsein.

Erst dann wird eine Therapie eingeleitet – in den meisten Fällen zunächst mit Medikamenten, bei langsamen Herzrhythmusstörungen mit einem Herzschrittmacher.

Was ist mit Medikamenten gegen Herzrhythmusstörungen zu erreichen?

Diese Medikamente können die Herzrhythmusstörung unterdrücken oder zumindest dafür sorgen, dass sie seltener, kürzer oder erträglicher auftritt. Dafür stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Deren Wirkung im Einzelfall ist nicht sicher vorauszusehen. Da die Patienten unterschiedlich auf die Medikamente ansprechen, braucht man Geduld und unter Umständen auch mehrfachen Medikamentenwechsel, bis das richtige Medikament und die richtige Dosierung gefunden sind. Eines können Rhythmusmedikamente nach neueren Erkenntnissen nicht leisten: bei lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen den plötzlichen Herztod verhindern. Dafür ist der Defibrillator erfunden worden.

Welche Nachteile haben die Rhythmusmedikamente?

Das Hauptproblem besteht darin, dass alle Rhythmusmedikamente – von Betablockern abgesehen – selten (im Bereich weniger Prozente) selbst Rhythmusstörungen verstärken und so im Einzelfall dramatische und lebensbedrohliche Situationen hervorrufen können – am häufigsten zu Beginn einer Therapie. Deshalb muss man mit diesen Medikamenten vorsichtig umgehen. Man muss sie kritisch und gezielt einsetzen.

Wie lässt sich das Risiko begrenzen?

Man kann die Gefährdung des Patienten verringern, wenn man den Patienten sorgfältig einstellt. Besonders gefährdet durch die Nebenwirkungen von Rhythmusmedikamenten sind Patienten mit einer begleitenden Herzkrankheit. Die Therapie sollte in diesen Fällen – Ausnahme Betablocker – in der Klinik eingeleitet werden, wo die Nebenwirkungen optimal am EKG-Monitor überwacht werden können. Bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen ohne begleitende Herzkrankheit sollte der Kardiologe in der Praxis den Herzrhythmus nach der ersten Einnahme des Medikaments überwachen. Auch wenn der Patient gut eingestellt ist, darf man ihn nicht – wie es häufig geschieht – allein lassen, sondern man muss ihn etwa alle drei Monate kontrollieren.

Seit Jahren gibt es einen anderen Weg, Herzrhythmusstörungen zu bekämpfen: die Katheterablation.

Dabei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem Herzzellen gezielt durch Hochfrequenzstrom oder Kälte so verödet werden, dass Herzrhythmusstörungen nicht mehr entstehen können. Die Prozedur wird mit Hilfe von Kathetertechnik durchgeführt, bei der millimeterdünne Sonden über die Beinvenen ins Herz geschoben werden. Das Besondere an diesem Verfahren ist, dass es in vielen Fällen Herzrhythmusstörungen heilen kann, was Medikamente nicht können. Allerdings sind manchmal (zum Beispiel bei Vorhofflimmern) erneute Eingriffe notwendig.

Für wen kommt die Katheterablation in Betracht?

Für die Katheterablation gibt es heute gesicherte Einsatzbereiche: häufige und belastende, schnelle Herzrhythmusstörungen aus dem Bereich der Herzvorhöfe und des AV-Knotens sowie der Herzkammern. Besonders interessant ist die Entwicklung der Katheterablation beim Vorhofflimmern. Vor Jahren noch experimentell, ist sie heute ein Standardverfahren – mit guten Ergebnissen.

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Allein in Deutschland leiden etwa 1,8 Millionen Menschen daran. Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Vorhofflimmern ist nicht nur die häufigste Herzrhythmusstörung, es ist auch die Herzrhythmusstörung, bei deren Therapie die größten Fortschritte erzielt wurden. Betrachtet man die Entwicklung in den letzten zehn Jahren, so ist es nicht übertrieben, von spektakulären Fortschritten zu sprechen. Oft ist es sinnvoll, Vorhofflimmern bei seltenen Anfällen (zum Beispiel weniger als 1-mal im Monat) zunächst nicht zu behandeln, beziehungsweise nur die Grundkrankheit, die das Vorhofflimmern verursacht, zu therapieren. Der nächste Schritt ist der Einsatz von Rhythmusmedikamenten. Allerdings muss man relativ rasch handeln, damit sich die Anfälle nicht mehr und mehr häufen und Vorhofflimmern dauerhaft wird. Dann ist die Chance, mit Medikamenten, aber auch mit der Katheterablation etwas auszurichten, viel geringer.

Lässt sich durch Medikamente auf Dauer ein Erfolg erzielen?

Leider kann man mit Medikamenten auf Dauer die Anfälle von Vorhofflimmern nicht verhindern. Aber dann gibt es eine andere Form der Behandlung: die Frequenzkontrolle. Dabei wird das durch Vorhofflimmern bedingte Herzrasen, die schnelle Herzschlagfolge (100-160 Schläge/Minute) mit Medikamenten normalisiert, das Vorhofflimmern als solches aber bleibt bestehen. Damit kommen viele Patienten gut zurecht. Wenn die Anfälle selten, also zum Beispiel weniger als 3-mal im Monat, auftreten, gibt es eine andere Möglichkeit der Behandlung: das Pill-in-the-Pocket-Konzept, eine Therapie, bei der der Patient selbst den Anfall beenden kann.

Wie ist das zu verstehen?

Herzgesunde Patienten können Anfälle von Vorhofflimmern beenden, wenn sie im Anfall ein Rhythmusmedikament nehmen. Amiodaron kommt nicht in Frage, da die Wirkung zu langsam eintritt. Wirksam ist Flecainid oder Propafenon. In der Mehrzahl der Fälle sind diese Medikamente erfolgreich: Sie beenden in 2-3 Stunden nach Einnahme den Anfall. Vorsichtshalber sollte der Patient das erste Mal das Medikament unter Aufsicht in der Klinik oder in der kardiologischen Praxis einnehmen, um sicherzustellen, dass keine gefährlichen Herzrhythmusstörungen auftreten.

Wann wird zur Katheterablation geraten?

Wenn Medikamente nicht erfolgreich sind oder nicht vertragen werden und die Patienten erheblich unter Vorhofflimmern leiden, kommt die Katheterablation in Frage. Man braucht allerdings manchmal zwei oder mehr Prozeduren, um Vorhofflimmern dauerhaft zu beseitigen. Wenn ein Patient ohnehin am Herzen operiert werden muss, bietet es sich an, Vorhofflimmern während der Operation durch eine Ablation zu heilen. Das Operationsrisiko erhöht sich dadurch nicht. Da die Entwicklung auf diesem Gebiet schnell vorangeht, ist zu erwarten, dass sich die Katheterablation in Zukunft immer mehr durchsetzen wird.

Bei der Behandlung von Vorhofflimmern sind große Fortschritte erzielt worden. Wo sonst noch?

Neben den Erfolgen bei der Behandlung des Vorhofflimmerns sehe ich in der Vorbeugung des plötzlichen Herztodes große Fortschritte. Heute kennen wir einige Patientengruppen, die durch den plötzlichen Herztod besonders gefährdet sind. Ihnen können wir durch den Defibrillator helfen.

So groß die Fortschritte bei der Behandlung von Vorhofflimmern sind, ein Problem bleibt: Vorhofflimmern bringt die Gefahr des Schlaganfalls mit sich. Jedes Jahr verursacht Vorhofflimmern in Deutschland etwa 30.000 Schlaganfälle.

Ja, der Schlaganfall ist die größte Gefahr, die von Vorhofflimmern ausgeht. Denn bei Vorhofflimmern können sich Blutgerinnsel im Herzen bilden und vom Blutstrom fortgeschwemmt Hirngefäße verschließen: Schlaganfall. Die gerinnungshemmenden Medikamente Marcumar/Falithrom/Warfarin oder die neuen Gerinnungshemmer Pradaxa, Xarelto, Eliquis können die Patienten gegen Schlaganfall schützen.

Vorhofflimmern kann heimtückisch sein, wenn es nicht bemerkt wird. Das ist oft der Fall. Wer, ohne es zu wissen, Vorhofflimmern hat, ist besonders gefährdet, einen Schlaganfall zu erleiden, weil er nicht durch gerinnungshemmende Medikamente geschützt wird.

Um unbemerktes Vorhofflimmern aufzudecken, gibt es verschiedene Möglichkeiten: Wenn ein Patient mit Bluthochdruck oder im Alter von über 65 – aus welchem Grund auch immer – einen Arzt aufsucht, sollte der Arzt seinen Puls fühlen, und wenn er unregelmäßig ist, ein EKG machen, das Vorhofflimmern dokumentieren kann. In jedem Haushalt sollte ein Blutdruckmessgerät vorhanden sein, das ja nicht viel kostet. Die meisten dieser Geräte können den unregelmäßigen Herzschlag anzeigen, wenn man den Blutdruck misst. Das ist eine gute Möglichkeit, Unregelmäßigkeiten des Pulses festzustellen und dann den Herzrhythmus beim Arzt durch ein EKG überprüfen zu lassen. Jeder kann lernen, selbst den Puls zu fühlen, und dadurch kontrollieren, ob der Puls unregelmäßig oder zum Beispiel zu schnell ist, und dann zum Arzt gehen, um zu prüfen, ob Rhythmusstörungen vorliegen.

Bisher haben wir davon geredet, was die heutige Medizin für den Rhythmuspatienten tun kann. Was können die Patienten selbst tun?

Der Patient hat viel in der Hand. Er kann die Faktoren ausschalten, die Rhythmusstörungen auslösen oder verstärken: Rauchen, Alkohol, Koffein, Schlafmangel, üppige Mahlzeiten. Er kann darauf achten, dass er ausreichend Elektrolyte – Kalium, Magnesium – zu sich nimmt, insbesondere, wenn er fiebert, schwitzt oder mit Entwässerungsmitteln behandelt wird. Vor allem kann er Krankheiten vorbeugen, die Vorhofflimmern verursachen (Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Diabetes, Übergewicht) oder dafür sorgen, dass sie rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Wichtig ist ein gesunder Lebensstil, der nicht nur für genug Bewegung, gesunde Ernährung und genug Schlaf sorgt, sondern auch ein Gleichgewicht zwischen Belastung und Entspannung herstellt.

Wie soll man mit Herzrhythmusstörungen umgehen?

Mit Gelassenheit. Von Herzrhythmusstörungen darf man sich nicht verrückt machen lassen. Mit harmlosen Rhythmusstörungen muss man leben lernen. Andererseits muss man bei bedeutsamen Herzrhythmusstörungen konsequent vorgehen. Hier sollte man, wenn man einen Arzt gefunden hat, dem man vertraut, dessen Ratschlägen folgen. Die Angst vor Herzschrittmachern oder technischen Geräten wie Defibrillatoren sollte man überwinden. Auch mit einem Herzschrittmacher oder mit einem Defibrillator kann man gut und lange leben, ohne dauernd an die Rhythmusstörung zu denken.