Herzbeschwerden: Oft liegt es nicht an Engstellen in den Gefäßen

Sie haben bei Belastung Beschwerden in der Herzgegend und bekommen Atemnot? Oder Sie spüren sogar in Ruhe unvermittelt immer wieder einen Druck in der Brust? Dann ist die erste Vermutung bei der Schilderung solch oft beängstigender Symptome, dass die weit verbreitete koronare Herzkrankheit (KHK) oder gar ein Herzinfarkt dafür die Ursache ist. Doch bei nahezu der Hälfte der Betroffenen finden sich dann bei der bildgebenden Untersuchung im Katheterlabor zunächst keine Engstellen in den Herzgefäßen (Koronarstenosen). Auch ein Verschluss von Herzkranzgefäßen, der einen Herzinfarkt zur Folge haben kann, kann oft ausgeschlossen werden. Doch was hat dann die eindeutig vorhandenen Herzbeschwerden ausgelöst?

In einem solchen – gar nicht so seltenen Fall – stehen die Ärzte vor einer diagnostischen Herausforderung. Denn möglicherweise liegt die Erklärung nicht in den großen, gut darstellbaren Herzgefäßen, sondern das Problem geht von den kleinen, feinverzweigten Blutgefäßen, den Arteriolen und Kapillaren aus. Liegt hier eine Störung vor, kann es nämlich zu ähnlichen Beschwerden wie bei einer KHK in Form von Angina-pectoris-Symptomen kommen.

Was ist eine mikrovaskuläre Angina pectoris?

Beschwerden, die aufgrund einer Fehlfunktion kleiner und kleinster Blutgefäße (daher mikrovaskulär) im Herzmuskel hervorgerufen werden, werden mit diesem Begriff bezeichnet. Die kleinen Endäste der Herzkranzgefäße haben einen Durchmesser von nur circa einem halben Millimeter und weniger. Dennoch haben sie eine wichtige Aufgabe: Sie verteilen das sauerstoffreiche Blut gleichmäßig im gesamten Herzmuskel.

Der konkrete Krankheitsmechanismus ist zwar noch nicht vollständig erforscht. Vermutlich sind die Ursachen vielfältig. So geht man davon aus, dass bei mikrovaskulärer Angina pectoris sich zum Beispiel die kleinen Adern nicht mehr so erweitern, wie sie es eigentlich müssten, wenn der Herzmuskel bei körperlicher Anstrengung mehr Sauerstoff benötigt. Oder sie verkrampfen sich ohne erkennbaren Auslöser. Die Folge: Eine Unterversorgung des Herzmuskels (Ischämie) mit den typischen Beschwerden Brustschmerz und Atemnot (Dyspnoe). Auch Entzündungen werden als Ursache diskutiert.  

In der Herzmedizin wird diese Funktionsstörung häufig auch als INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Arteries) bezeichnet – weil sich in den Herzkranzgefäßen keine durch Ablagerungen bedingte Verengung (Obstruktion) finden lässt – bzw. als koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) – wenn eine Fehlfunktion der kleinen Gefäße vorliegt.

Die Tücken einer mikrovaskulären Dysfunktion

INOCA bzw. die koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) haben eine Tücke: Die dadurch hervorgerufenen Symptome unterscheiden sich kaum von den Angina-pectoris-Symptomen durch die viel bekanntere KHK. Bei beiden Erkrankungen entstehen bei körperlicher Belastung häufig Atemnot oder Schmerzen in der Brust. In manchen Fällen lässt sich eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion erahnen, weil die Beschwerden beispielsweise nach einer Anstrengung etwa länger als 1-2 Minuten anhalten oder zusätzlich auch in Ruhe auftreten. Manchmal steht auch eine verstärkte Atmung bei Belastung im Vordergrund. Allerdings sind dies nur vage Indizien.  

Bei vielen Betroffenen dauert es daher lange, bis die eigentliche Ursache herausgefunden wird. Werden z.B. bei einer Herzkatheteruntersuchung keine auffälligen bzw. ausgeprägteren Engstellen gefunden, stehen zunächst oft andere Organe im Fokus, weil etwa dem Verdacht auf einer Refluxerkrankung der Speiseröhre nachgegangen wird, die ebenfalls ein Druckgefühl und Brennen in der Brust auslösen kann. Einer Studie aus dem Jahr 2022 zufolge erhielt rund ein Drittel der befragten Betroffenen erst nach frühestens drei Jahren die richtige Diagnose.  

Hinzu kommt, dass offenbar bei einigen Patienten sowohl eine CMD als auch Ablagerungen (Arteriosklerose) zusammen vorliegen.

Diagnose: Gefäßablagerungen oder Gefäßfehlfunktion?

Um der Ursache von Angina-pectoris-Symptomen auf die Spur zu kommen, braucht es manchmal eine umfangreichere Diagnostik. Denn bei einigen Patienten können sowohl Gefäßfehlfunktionen (CMD) als auch Ablagerungen (Arteriosklerose) vorliegen.

In den Leitlinien der europäischen Kardiologen wird zunächst eine nichtinvasive bildgebende Untersuchung des Herzens empfohlen. Bei Verdacht auf INOCA/CMD sollte dann die Messung mit einem Koronardraht erfolgen. Dabei wird die sogenannte koronare Flussreserve (CFR) und des Index des mikrovaskulären Widerstands (IMR) ermittelt – zwei Werte, die das Ausmaß einer Durchblutungsstörung widerspiegeln. Wenn aufgrund häufiger auftretender Angina pectoris in der Ruhe auch der Verdacht auf Koronarspasmen besteht, soll eine Testung mit Acetylcholin erfolgen.

Diagnose und nun? Therapien bei mikrovaskulärer Dysfunktion

Oberstes Ziel der Behandlung bei einer nachgewiesenen mikrovaskulären Dysfunktion bzw. INOCA ist es, die Beschwerden der Patientinnen und Patienten zu lindern. Viele Betroffene haben einen hohen Leidensdruck, weil sie häufig ins Krankenhaus eingeliefert werden und oft dann auch invasive Verfahren wie eine Herzkatheteruntersuchung über sich ergehen lassen müssen. Wird dabei nichts gefunden, werden die Beschwerden am Ende mitunter als Einbildung abgetan.

Eine Studie aus dem Jahr 2020 (CorMica) bestätigt, dass Patientinnen und Patienten davon profitieren, wenn eine mikrovaskuläre Funktionsstörung genau diagnostiziert und behandelt wird. Beschwerden und Lebensqualität hatten sich bei den entsprechend behandelten Studienteilnehmern nach einem Jahr deutlich gebessert.

Zur Behandlung empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) und einem Cholesterinsenker (Statin), die sich positiv auf die koronare Mikrozirkulation auswirken. Die Symptome der Ischämie können auch mit Betablockern, z.B. Nebivolol (gefäßerweiternd), oder Calciumantagonisten, z.B. Diltiazem (gefäßerweiternd und gegen Gefäßspasmen), gelindert werden. Darüber hinaus kann die Therapie mit einem ACE-Hemmer versucht werden, für die in Studien ebenfalls positive Effekte nachgewiesen wurden, oder mit langwirksamen Nitraten (gegen Gefäßspasmen).

Sollte sich keine befriedigende Besserung einstellen, kommen als Medikamente der zweiten Wahl Nicorandil, ein sog. Phosphodiesterasehemmer (ähnlich Sildenafil) oder auch die antianginös wirksame Substanz Ranolazin in Frage.

Oft braucht es allerdings Geduld und mehrere Versuche, bis die passende Kombination von Medikamenten gefunden ist, mit der sich die Beschwerden lindern lassen. Studien haben gezeigt, dass etwa 40 % der Patienten trotz Behandlung mit Medikamenten nach fünf Jahren weiterhin Probleme haben. Aktuelle Forschungsprojekte versuchen daher, die Mechanismen der Erkrankung genauer zu identifizieren, um künftig eine gezieltere Behandlung zu ermöglichen.
Generell ist es auch bei dieser Herzerkrankung wichtig, auf herzgesunde Lebensstiländerungen hinzuwirken, da sich damit ebenfalls oft bei den Betroffenen die Beschwerden schon bessern. Das heißt: regelmäßig bewegen, auf den Blutdruck und die Blutfette achten, aufs Rauchen verzichten.