Schon lange wird in der Medizin ein Zusammenhang zwischen Diabetes und dem Auftreten von Vorhofflimmern angenommen. Die übergreifende Auswertung mehrerer Studien ergab zum Beispiel, dass Patienten mit Diabetes ein um etwa 34 Prozent erhöhtes Risiko haben, diese Rhythmusstörung im Laufe ihres Lebens zu entwickeln im Vergleich zu Stoffwechselgesunden. Am meisten gefährdete Altersgruppe sind 40- bis 64-jährige Patienten mit Diabetes.
In diesem Beitrag erfahren Sie, wie sich beide Erkrankungen offenbar gegenseitig beeinflussen – und was Sie konkret dagegen tun können.
Warum ist Vorhofflimmern bei Diabetes besonders gefährlich?
Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Dabei schlägt das Herz unregelmäßig und oft zu schnell – die Pumpfunktion wird ineffizient. Das Blut kann sich dadurch auch in den Herzvorhöfen – vor allem im sogenannten Vorhofohr – stauen, was die Bildung von Blutgerinnseln begünstigt. Diese Gerinnsel können weiter mit dem Blutstrom ins Gehirn wandern und dort einen Schlaganfall auslösen.
Für Menschen mit Typ-2-Diabetes ist das besonders riskant: Sie haben bereits durch ihre Stoffwechselerkrankung ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle, da die Gefäße durch den hohen Blutzucker geschädigt sind.
Risikofaktoren für Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel (sogenannte thromboembolische Ereignisse) sind vor allem
- zunehmende Diabetesdauer
- schlechte Stoffwechsellage (hoher HbA1c-Wert)
- Insulinpflicht
Gefäße nicht nur in Herz und Gehirn betroffen
Die Gefäßschäden begünstigen zudem das Auftreten von Bluthochdruck, was ein zusätzlicher Risikofaktor für Schlaganfall ist. Hinzu kommt, dass gerade Diabetiker die Symptome von Vorhofflimmern oft besonders spät registrieren.
Studien ergaben, dass Diabetiker mit Vorhofflimmern ein um 61 Prozent erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Herzschwäche, Schlaganfall oder Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben im Vergleich zu Diabetikern ohne Rhythmusstörung.
Diabetiker mit gIeichzeitigem Vorhofflimmern haben zudem ein erhöhtes Risiko für Nierenschäden und für einen sogenannten diabetischen Fuß aufgrund von Durchblutungsstörungen.
Wie fördert Diabetes das Vorhofflimmern?
Das Entstehen von Vorhofflimmern bei Diabetes mellitus ist komplex und beruht auf einem Zusammenspiel mehrerer Faktoren. Durch entzündliche Prozesse und oxidativen Stress entsteht unter anderem Narbengewebe im Herzmuskel und die Herzvorhöfe vergrößern sich.
Die Umbauprozesse wirken sich auch negativ auf die Erregungsmuster und die Reizleitung im Herzen aus. Verstärkt wir die Anfälligkeit für die bei Vorhofflimmern typischen kreisenden Erregungen (sogenannter Reentry-Mechanismus) durch Fettgewebe im Vorhofbereich, wie es gerade bei Diabetes häufig vorkommt.
Die Veränderungen – elektrischer und struktureller Art – begünstigen letztlich das Entstehen und Fortbestehen von Vorhofflimmern. Auch typische Begleiterkrankungen bei Diabetes wie Bluthochdruck, Übergewicht, Schlafapnoe oder Bewegungsmangel sind allesamt Faktoren, die ebenso das Entstehen von Vorhofflimmern begünstigen.
Lebensstil: Das können Sie selbst tun
Bereits einfache, konsequente Änderungen im Alltag helfen nachweislich, das Risiko für Vorhofflimmern zu senken und auch die Stoffwechselsituation bei Typ-2-Diabetes besser unter Kontrolle zu bekommen.
Generell für Patienten mit Diabetes-Typ-2 werden als Lebensstil-Maßnahmen empfohlen:
- gesunde Ernährung
- regelmäßige körperliche Aktivität
- Aufrechterhaltung eines normalen Körpergewichts
- ausreichender und regelmäßiger Schlaf
- Verzicht auf Tabakkonsum
Einige dieser Lebensstilmaßnahmen haben sich auch als wirksam erwiesen, um die Anfälligkeit für Vorhofflimmern (VHF) zu verringern. Dies gilt vor allem für eine Gewichtsreduktion (insbesondere bei starkem Übergewicht/Adipositas mit einem Body-Mass-Index über 25), für regelmäßige körperliche Aktivität und für Tabakverzicht.
Die langfristigen Auswirkungen einer gezielten Gewichtsreduktion wurden zum Beispiel in der LEGACY-Studie untersucht. Übergewichtige Patienten und Patientinnen mit Typ-2-Diabetes plus Vorhofflimmern und einem durchschnittlichen BMI von 27 verloren dabei im Durchschnitt etwa 16 Kilogramm Körpergewicht. Dies führte zu einer deutlichen Reduktion von Vorhofflimmern. Bei fast der Hälfte der Patienten verschwand das Vorhofflimmern ganz – es wurden weder antiarrhythmische Medikamente noch eine Katheterablation benötigt. Und auch der Diabetes bessert sich bei den meisten, die deutlich abnahmen.
Medikamente gegen Diabetes mit Zusatznutzen für das Herz
Ziel einer medikamentösen Behandlung bei Diabetes-Typ-2 ist es, den Blutzuckerspiegel zu senken und dabei größere Schwankungen zu vermeiden. Einige der genutzten Substanzen haben offenbar auch einen vorteilhaften Effekt auf die Herzgesundheit und den Herzrhythmus. Wir stellen Ihnen hier die aktuellen Medikamentengruppen vor und was zu Ihrem kardioprotektiven Effekt bekannt ist.
Der Wirkstoff hemmt die Glukoneogenese in der Leber (Stoffwechselweg, bei dem der Körper Glucose selbst neu bildet) und erhöht die Empfindlichkeit der Zellen gegenüber Insulin.
Es konnte außerdem gezeigt werden, dass die Einnahme von Metformin das Risiko für neu auftretendes Vorhofflimmern senkt – auch nach Anpassung auf Begleiterkrankungen und andere Medikamente.
Wirkstoffe aus der Gruppe der Sodium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT-2-Hemmer) verbessern nicht nur die Blutzuckerkontrolle. Sie haben auch nachweislich günstige kardiovaskuläre Effekte – vermutlich durch ein Zusammenspiel mehrerer Mechanismen – und können die kardiovaskuläre Sterblichkeit und die Zahl an Krankenhausaufenthalten aufgrund von Herzinsuffizienz senken. Erste Studiendaten deuten auch auf einen spezifischen Vorteil bei Patienten mit Vorhofflimmern hin.
So wurde in einer Metaanalyse mit über 60.000 Patienten aus 20 Studien – mit und ohne Diabetes mellitus (DM) – untersucht, wie oft unter einer Behandlung mit den SGLT2-Hemmern Dapagliflozin und Empagliflozin Vorhofflimmern neu auftrat. Das Ergebnis: Es kam zwar seltener zu Vorhofflimmern, der Effekt auf das Schlaganfallrisiko blieb allerdings unklar. Dies galt für Patienten mit und ohne Diabetes.
Die Auswertung einer weiteren Studie EMPA-REG-OUTCOME) mit Patienten mit Typ-2-Diabetes, die zu Studienbeginn teils bereits Vorhofflimmern hatten, ergab, dass Ereignisse wie Tod, kardiovaskuläre Komplikationen oder Krankenhausaufenthalte bei Patienten mit Vorhofflimmern häufiger auftraten als bei jenen, die keines hatten.
Insgesamt senkte jedoch der SGLT-2-Hemmer Empagliflozin die Häufigkeit dieser Ereignisse in beiden Gruppen im Vergleich zu einem Scheinmedikament. Die absolute Zahl der verhinderten Ereignisse war bei den Patienten mit Rhythmusstörung sogar höher.
GLP-1-(Glucagon-like Peptide-1) Rezeptoragonisten, wie Semaglutid, Tirzepatid, Liraglutid oder Dulaglutid) haben mehrere Effekte auf den Zuckerstoffwechsel (Stimulation der Insulinsekretion, Hemmung der Glucagonausschüttung, Verlangsamung der Magenentleerung) und werden daher zunehmend zur Behandlung des Typ-2-Diabetes mellitus eingesetzt. Sie reduzieren nachweislich das Risiko für das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse. Trotz positiver Hinweise aus tierexperimtentellen Untersuchungen aus systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalysen bleibt bislang ihre Wirkung auf das Vorhofflimmern jedoch unklar.
Tierexperimentelle Studien haben gezeigt, dass Thiazolidindione wie Pioglitazon oder Rosiglitazon, die zur Therapie bei Typ-2-Diabetes eingesetzt werden, wohl auch entzündungsbedingte Vernarbungen in den Herzvorhöfen begrenzen können. Und dies könnte wiederum das Risiko für Vorhofflimmern verringern.
In einer Metaanalyse zeigten Patienten, die mit Glitazonen behandelt wurden, auch tatsächlich ein um 27 Prozent geringeres Risiko, an Vorhofflimmern zu erkranken im Vergleich zu Kontrollgruppen. Bei näherer Betrachtung der Studiendaten bestand dieser schützende Effekt jedoch nur für Pioglitazon, nicht jedoch für Rosiglitazon.
Finerenon ist ein nicht-steroidaler Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist, der in drei Studien bei insgesamt 19.000 Patienten mit einem sogenannten kardio-reno-metabolischen Syndrom untersucht wurde, also Patienten mit gleichzeitigem Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen und Stoffwechselstörungen, insbesondere Typ-2-Diabetes.
Die Auswertung der Daten deutet darauf hin, dass nicht nur das Risiko für einen kardiovaskulär bedingen Tod und für Krankenhausaufenthalte durch den Wirkstoff leicht verringert wird, sondern wohl auch das Risiko für neu auftretendes Vorhofflimmern.
Unverzichtbar: Blutverdünnung
Die Behandlung von Vorhofflimmern bei Patienten mit Diabetes mellitus unterscheidet sich grundsätzlich nicht von jenen ohne Stoffwechselerkrankung. Der wichtigste therapeutische Schwerpunkt liegt auf der Antikoagulation (Blutverdünnung), um Schlaganfälle oder Verschlüsse einer Körperarterie zu verhindern.
Das Schlaganfallrisiko besteht unabhängig davon, welche Form des Vorhofflimmerns vorliegt, also ob es paroxysmal (anfallsweise), persistierend (anhaltend, aber noch umkehrbar) oder permanent (dauerhaft) ist.
Trotz des erhöhten Schlaganfallrisikos bei Diabetikern mit gleichzeitigem Vorhofflimmern variiert jedoch das individuelle Risiko erheblich. Daher wird der Arzt die Entscheidung für eine Antikoagulation nach einer Risiko-Nutzen-Abwägung zwischen Schlaganfallrisiko und Blutungsrisiko treffen. Im optimalen Fall wird die Entscheidung mit dem Patienten nochmals besprochen.
Früher waren Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin oder Phenprocoumon Standard in der Antikoagulation. Heute werden diese Medikamente zunehmend durch direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) ersetzt, wie: Dabigatran (direkter Thrombin-Inhibitor) und Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban (direkte Faktor-Xa-Inhibitoren).
Eine Metaanalyse von vier großen Studien mit über 70.000 Patienten ergab, dass die Antikoagulation nicht nur das Risiko für Schlaganfälle deutlich reduziert. Darüber hinaus wurde ermittelt, dass Patienten mit langer Diabetesdauer, erhöhtem HbA1c-Wert und einem insulinpflichtigem Diabetes besonders stark von einer oralen Antikoagulation profitierten.
Antiarrhythmische Therapie oder Katheterablation?
Vorhofflimmern tritt bei Patienten mit Diabetes mellitus allerdings auch auf, wenn stoffwechselbedingte (metabolische) und klinische Risikofaktoren optimal behandelt werden. Dann stellt sich die Frage, was gegen die Rhythmusstörung am besten hilft.
Bislang wurde in keiner klinischen Studie speziell die Wirksamkeit antiarrhythmischer Medikamente bei Patienten mit Vorhofflimmern und gleichzeitigem Diabetes mellitus untersucht. Tierexperimentelle Daten deuten jedoch darauf hin, das diese Medikamente bei Diabetikern weniger wirksam sein könnten.
Auf Nebenwirkungen bei Antiarrhythmika achten
Zudem besteht bei diesen Patienten ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen durch die Antiarrhythmika, da bei ihnen stille koronare Herzerkrankungen, Herzschwäche und chronische Nierenerkrankungen häufiger vorkommen. Ein weiteres Problem ist die verlängerte QTc-Zeit, die bei Menschen mit Diabetes häufig auftritt.
Diese im EKG nachweisbare Veränderung in der Erregungsbildung im Herzen kann das Risiko für proarrhythmische Komplikationen weiter erhöhen. Am ehesten kommt für eine langfristige antiarrhythmische Behandlung bei Diabetikern der Wirkstoff Amiodaron in Frage, da seine Nebenwirkungen zumindest gut bekannt sind.
Im Gegensatz dazu ist die Katheterablationstherapie eine effektive Methode zur Wiederherstellung und Erhaltung des Sinusrhythmus bei dieser Patientengruppe. Klinische Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit der Katheterablation bei Vorhofflimmern-Patienten mit Diabetes belegt. Dabei zeigte sich eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität und eine überlegene Langzeitprognose im Vergleich zur medikamentösen Behandlung mit Antiarrhythmika.
Diabetes beeinflusst den Langzeiterfolg der Ablation
Weniger eindeutig sind die Daten zum langfristigen Wirksamkeit der Katheterablation, da die bislang ausgewerteten Studien uneinheitlich sind und eigentlich auch für eine andere Fragestellung konzipiert waren. Insgesamt deuten neuere Daten darauf hin, dass das Verfahren bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern ähnlich sicher ist.
Jedoch kommt es bei Patienten mit Diabetes nach einer Vorhofflimmernablation deutlich häufiger zu eine Rezidiv. Die Rhythmusstörung tritt nach einer gewissen Zeit dann wieder auf. Dies gilt wohl vor allem für Patienten mit schlechter Blutzuckereinstellung, höherem Alter und höherem BMI.
Fazit
Die Häufigkeit von Diabetes-Typ-2 wie auch von Vorhofflimmern steigt weltweit beständig. Da Vorhofflimmern die Lebenserwartung von Menschen mit Diabetes mellitus negativ beeinflusst, muss die therapeutische Strategie darauf abzielen, diese Herzrhythmusstörung zu verhindern und/oder zu beseitigen. Nicht-medikamentöse Lebensstiländerungen wie Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität können dazu beitragen, die Anfälligkeit für Vorhofflimmern zu verringern. Zusätzlich können bestimmte antidiabetische Medikamente das Risiko für diese Arrhythmie offenbar ebenfalls senken.
Trotz all dieser Maßnahmen entwickelt sich bei vielen Typ-2-Diabetikern dennoch Vorhofflimmern. In den meisten dieser Fälle ist dann eine Antikoagulation mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) erforderlich. Und in vielen Fällen kann das Vorhofflimmern dann nur durch eine Katheterablation vollständig beseitigt werden. Der Erfolg hängt hierbei auch von der Stoffwechsellage ab.
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Prof. Dr. med. Thomas Meinertz ist Kardiologe und Pharmakologe in Hamburg. Zu den Schwerpunkten des ehemaligen Vorsitzenden der Herzstiftung und langjährigen Direktors der Klinik und Poliklinik für Kardiologie und Angiologie des Universitären Herzzentrums Hamburg zählen insbesondere Herzrhythmusstörungen, die koronare Herzkrankheit und Herzklappen-Erkrankungen. Neben mehreren hundert wissenschaftlichen Fachpublikationen, die Prof. Meinertz für nationale und internationale Fachzeitschriften verfasst hat, ist der renommierte Kardiologe Chefredakteur der Herzstiftungs-Zeitschrift "HERZ heute" und Autor mehrerer Publikationen im Online-Bereich der Herzstiftung.
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