Gefährlicher Riss im Herzen

Was passiert bei einer Koronardissektion?

Unter einer spontanen Koronar(gefäß)dissektion versteht man eine spontan auftretende Spaltung einzelner Wandschichten eines Herzkranzgefäßes. Sie kommt durch zwei Mechanismen zustande:

• Einriss der Innenhaut (Intima) des Gefäßes
• Platzen (Ruptur) eines kleinen Gefäßes in der Gefäßwand

Unter beiden Umständen kommt es zur Einblutung in die Gefäßwand und infolgedessen zu einer Blutansammlung (Hämatom, Bluterguss). Dieser Bluterguss führt dann dazu, dass sich der Innenraum des Gefäßes verengt und der normale Blutfluss behindert wird. Es kommt zur Minderversorgung des Herzmuskels mit Blut und Sauerstoff (Ischämie) beziehungsweise bei vollständiger Blockade des Gefäßes zum Herzinfarkt. Das Auffällige dabei: Die Gefäßwand ist nicht durch atherosklerotische Ablagerungen (Plaques) geschädigt. Das Gefährliche: Der Riss breitet sich hier durch eine oft geweblich geschwächte, aber plaquefreie, glatte Wandstruktur besonders weit aus.

Wie macht sich die Koronardissektion bemerkbar?

Leitsymptom ist der Thoraxschmerz (Schmerzen im Brustkorb). In Abhängigkeit vom Ausmaß der Durchblutungsstörung kommt es bei etwa 30 Prozent der Betroffenen zu einem Herzinfarkt, bei dem sich neben den infarkttypischen Beschwerden und einer positiven Labordiagnostik im EKG ein typisches Bild zeigt: eine Hebung der ST-Strecke (sogenannter STEMI = ST-Hebungsinfarkt).

Wie häufig tritt eine Koronardissektion auf?

Insgesamt handelt es sich bei einer Koronar(gefäß)dissektion um ein seltenes kardiales Ereignis. Beim akuten Koronarsyndrom wird eine Häufigkeit von etwa ein bis vier Prozent angegeben. Allerdings ist die Dunkelziffer hoch, da vielfach die Diagnose nicht gestellt wird – und damit auch die Therapie unter Umständen verspätet beginnt.

Gerade bei bestimmten Patientengruppen sollte aber unbedingt an die Möglichkeit eines solchen spontanen Gefäßrisses gedacht werden, da hier mit einer größeren Häufigkeit zu rechnen ist. Dies ist vor allem der Fall:

1. bei jungen Patientinnen (<50. Lebensjahr), bei denen sonst keine kardiovaskulären Risikofaktoren vorliegen. So soll bei etwa jeder dritten Frau unter 50 Jahren mit einem akuten Koronarsyndrom eine Koronargefäßdissektion als Ursache vorliegen.
2. während oder kurz nach einer Schwangerschaft (1,8 Koronardissektionen pro 100.000 Schwangerschaften)

Wie stellt man die Diagnose?

Liegen die oben genannten Risikofaktoren vor, sollte schon bei entsprechender Konstellation an eine Koronargefäßdissektion als Ursache eines akuten Koronarsyndroms oder eines Herzinfarktes gedacht werden. Der diagnostische Ablauf ist dann aber zunächst identisch wie bei einem atherosklerotisch bedingten Herzinfarkt.

Grundsätzlich ist – neben EKG-Befund und Bestimmung des kardialen Biomarkers T-Troponin – bei einem akuten Herzinfarkt (STEMI) wie auch beim akuten Koronarsyndrom (NSTEMI) zur Diagnosestellung als bildgebendes Verfahren eine Koronarangiographie (Herzkatheter; Röntgenuntersuchung der Herzkranzgefäße) notwendig. Der Vorteil einer Koronarangiographie ist, dass damit auch eine spontane Koronargefäßdissektion dargestellt werden kann. Am häufigsten treten die Gefäßdissektionen im mittleren Anteil des Herzkranzgefäßes auf, das an der Vorderseite des Herzens verläuft.

Dennoch ist die Unterscheidung zwischen der Ruptur eines atherosklerotischen Plaque und einer Gefäßdissektion nicht einfach. Eindeutig kann die Diagnose gestellt werden, wenn ein Teil der gespaltenen Gefäßmembran im Gefäßinneren erkennbar ist. Ein indirekter Hinweis ist das Vorliegen einer langstreckigen „glatten“ Einengung eines großen Gefäßes bei ansonsten völlig unauffälligen Koronararterien.

In vielen Fällen kann der letztliche Nachweis nur durch zusätzliche Maßnahmen während der Koronarangiographie erbracht werden, zum Beispiel durch einen intravaskulären Ultraschall oder durch eine optische Kohärenztomographie (OCT). Bei diesem Verfahren werden die diagnostischen Instrumente direkt in das Herzkranzgefäß eingebracht, um ein Bild der defekten Membran zu erhalten.

Mit Medikamenten weiter schützen

Die weitere medikamentöse Therapie besteht dann aus der täglichen Einnahme von 100 Milligramm ASS (Acetylsalicylsäure). Nach einer Stentimplantation wird eine zusätzliche Plättchenhemmung – bevorzugt mit Clopidogrel – verordnet. Betarezeptorenblocker sollen darüber hinaus das Risiko für eine erneute Koronardissektion senken.

Kardiologische Reha stützt die Psyche

Eine kardiologische Rehabilitationsbehandlung nach einer spontanen schweren Koronardissektion hilft Betroffenen, nicht nur körperlich wieder auf die Beine zu kommen. Da etliche Betroffene Ängste oder eine Depression nach diesem völlig unerwarteten kritischen Ereignis entwickeln, ist hier vor allem die psychologische Betreuung hilfreich.