Welche Gerinnungshemmer bei Vorhofflimmern wichtig sind

Wann bei Vorhofflimmern Antikoagulanzien empfohlen werden

Das Risiko für Vorhofflimmern an sich hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab: Vorerkrankungen, Gene, Alter und Lebensstil spielen eine Rolle. So nimmt mit steigendem Alter das Risiko für Vorhofflimmern deutlich zu. Ab einem Alter von 75 Jahren ist bereits etwa jeder Zehnte betroffen. Auch Vorerkrankungen begünstigen das Auftreten von Vorhofflimmern. Dazu gehören z.B.

• eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD),
• Gefäßerkrankungen wie pAVK,
• chronische Nierenfunktionsstörung,
• das Schlafapnoe-Syndrom,
• Diabetes mellitus,
• Bluthochdruck,
• Herzmuskelschwäche,
• Herzkranzverengungen,
• Herzklappenfehler und sogar
• entzündliche Systemerkrankungen (z.B. Rheuma),

Welche Antikoagulanzien gibt es?

Viele Jahrzehnte lang waren als blutgerinnungshemmende Wirkstoffe in Tablettenform nur sogenannten Vitamin-K-Antagonisten (VKA; Hauptwirkstoff Phenprocoumon, besser bekannt als Marcumar oder Falithrom) erhältlich. VKA hemmen in der Leber die Bildung von mehreren spezifischen Blutgerinnungsfaktoren für die Vitamin K benötigt wird. 

Die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten hat sich gut bewährt, ist jedoch zugleich aufwendig: Es bedarf regelmäßiger Kontrollen und Blutentnahmen, um die oft schwankende Wirkstärke zu prüfen. Zudem gibt es viele Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und mit Nahrungsmitteln, die die Wirkung beeinflussen können. Daher muss dauerhaft regelmäßig überprüft werden, ob der angestrebte Laborzielwert der Gerinnung erreicht wird.

Das geschieht, indem der sogenannte INR (International Normalized Ratio) bestimmt wird. Dieser Wert gibt den Faktor an, um den die Gerinnungszeit des Blutes gegenüber dem Normalwert verlängert ist und sollte immer im Zielbereich von 2-3 liegen. Diese Kontrolle kann der Hausarzt durchführen – bei einer langfristigen Medikamentengabe ist es jedoch empfehlenswert, wenn Patientinnen und Patienten ihren INR-Wert selbst messen und dann auch die Dosierung selbstständig festlegen können.

Seit es die neuen, direkt wirkenden oralen Antikoagulanzien (abgekürzt DOAK; auch NOAK) gibt, besteht eine einfachere Möglichkeit der Gerinnungshemmung. Die DOAK greifen gezielt in die komplexe Gerinnungskaskade im Blut ein, indem sie nur einzelne Gerinnungsfaktoren direkt und reversibel hemmen. Im Handel sind in Deutschland derzeit vier Substanzen aus dieser Gruppe:

• Apixaban,
• Dabigatran,
• Edoxaban,
• Rivaroxaban.

Die DOAK werden als Tablette ein- bis zweimal täglich eingenommen und haben sich hinsichtlich des Schlaganfallschutzes bei Vorhofflimmern als ebenso wirksam wie die Vitamin-K-Antagonisten erwiesen. Schwere Blutungen im Gehirn treten bei den DOAK deutlich seltener auf. Es gibt zudem weniger Probleme mit anderen Medikamenten und auch die Planung von Operationen, bei denen das Blutungsrisiko bedacht werden muss, ist einfacher. Welche Substanz in welcher Dosis am besten geeignet ist, besprechen Hausarzt und/oder Kardiologe direkt mit dem Betroffenen, da dabei verschiedene Faktoren in die Waagschale geworfen werden müssen.

In etwa 80 % der Fälle wird heute bei Neuverordnung bei Vorhofflimmern ein Medikament aus der Gruppe der DOAK verordnet. Die Leitlinen empfehlen sie auch als Medikamente der ersten Wahl. Patienten, die gut mit der VKA-Behandlung zurechtkommen, bleiben allerdings meist bei dieser Medikation. Ebenso sind Vitamin-K-Antagonisten nach wie vor für Patienten mit mechanischen Herzklappen oder mit einer (heute seltenen) schweren und nicht behandelbaren Mitralklappenverengung die Gerinnungshemmer der Wahl.

Wie hoch ist das Blutungsrisiko durch Gerinnungshemmer?

Die größte Furcht vieler Patienten und Patientinnen, die einen Blutverdünner einnehmen sollen, ist die vor ausgeprägten, vielleicht sogar gefährlichen Blutungen. Kleine Blutergüsse in Haut von Armen und Beinen sind auch tatsächlich häufig. Auch leichte offene Verletzungen, etwa im Haushalt und Garten, können länger und stärker bluten, lassen sich aber durch festes Andrücken eines Taschentuchs oder eines medizinischen Verbandes meist einfach und anhaltend stoppen.

Wichtig bei Vitamin-K-Antagonisten ist die Kontrolle des INR-Wertes, um das Blutungsrisiko gering zu halten. Diese Kontrolle ist bei Einnahme von DOAK nicht nötig. Außerdem sollte man darauf achten, wenn z.B. der Urin blutig ist oder der Stuhl sich schwarz verfärbt, da dies auf eine innere Blutung hindeuten kann.

Eine Auswertung der DOAK-Zulassungsstudien zeigte, dass lebensbedrohliche Blutungen so häufig wie unter Vitamin K-Antagonisten auftreten können, Blutungen in das Gehirn aber deutlich reduziert waren. In Summe überwiegt der Schutz vor Schlaganfall das Risiko für schwere Blutungskomplikationen deutlich. DOAK schneiden beim Vergleich mit Vitamin-K-Antagonisten in Punkto Anwendungsfreundlichkeit und Sicherheit in vielen Studien besser ab bei vergleichbarer Wirkung.

Therapieunterbrechung vor Operationen: Was ist zu beachten?

Da es sich bei der Blutverdünnung um eine längerfristige, häufig auch geplant lebenslange Therapie handelt, kann es zu Situationen kommen, in denen eine kurze Pause nötig ist. Bei den klassischen Vitamin K-Antagonisten ist es vor allem wegen des verzögerten Wirkeintritts und aufgrund der längeren Wirkdauer schwierig, diese Unterbrechungen zu steuern. Bei den Patienten sollte vor einem geplanten Eingriff der INR (Internationale Normalisierte Rate = sagt aus, wie schnell das Blut gerinnt) in einem niedrigen therapeutischen Bereich liegen, was meist eine kurzzeitige Therapieanpassung in Absprache mit dem Arzt erfordert. Unter Umständen ist auch eine „überbrückende“ Gabe von Heparin-Spritzen nötig.

Bei einer Behandlung mit einem Gerinnungshemmer aus der Gruppe der DOAK ist es hingegen inzwischen so, dass man bei Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko – dazu zählen z.B. Zahnextraktionen, aber auch Schrittmacherimplantationen – dazu übergegangen ist, die blutgerinnungshemmende Therapie nur am Op-Tag einmalig auszusetzen und nicht länger zu pausieren. Nur bei größeren Operationen sind Einnahme-Pausen von max. 3 – 5 Tagen nötig, eine Überbrückung mit Heparin-Spritzen entfällt aber ganz. Da die genauen Details individuell vom Blutungsrisiko des Eingriffs sowie dem Risiko des Schlaganfalls abhängen, erhält ein Patient dazu immer eine individuelle Empfehlung seines Arztes.

Für ganz akute und schwere Notfälle haben die meisten Kliniken darüber hinaus inzwischen auch Gegenmittel verfügbar, die die Wirkung der DOAK sofort nach Gabe neutralisieren können. Generell gilt: Das Absetzen eines Gerinnungshemmers sollte nie ohne Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen!