Aortenklappenstenose: So stark kann sie unser Herz belasten

Was ist eine Aortenklappenstenose?

Die Aortenklappe übernimmt als eine von insgesamt vier Herzklappen eine wichtige Aufgabe in unserem Körper. Sie sitzt zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader (Aorta). Dort wirkt sie als Auslassventil: Denn bei jedem Herzschlag lässt sie sauerstoffreiches Blut nur in Richtung Aorta fließen. Zwischen den Schlägen in der Erschlaffungsphase des Herzens (Diastole) schließt die Klappe und verhindert so einen Rückfluss des Blutes in die Herzkammer.  Die Klappe besteht aus drei Taschen, die wiederum aus zartem Bindegewebe bestehen. Mit fortschreitendem Alter oder auch durch Entzündungen kann die Aortenklappe ihre Funktionsfähigkeit verlieren. Sie schließt dann zum Beispiel nicht mehr richtig (Aortenklappeninsuffizienz).

Viel häufiger kommt es jedoch zu Verengungen (Aortenklappenstenstenose) durch das Ablagern von Kalk, Cholesterin und Entzündungszellen an den Taschen. Die Taschen verdicken, verlieren an Beweglichkeit – und werden eng. Die Klappe wird damit zum Hindernis für den Blutfluss – und der Herzmuskel wird zu stark belastet, weil er mehr leisten muss als eigentlich vorgesehen. Im weiteren Verlauf nimmt dann auch die Pumpleistung ab. Eine Aortenklappenstenose entwickelt sich in der Regel altersbedingt. Bei etwa einem Prozent der Menschheit besteht der Herzklappenfehler von Geburt an.

Was sind die Symptome einer Aortenklappenstenose?

Bei einer Aortenklappenstenose können folgende Symptome auftreten:

• Luftnot
• Druckgefühl auf der Brust
• Schwindel
• Leistungsminderung
• Ohnmachtsanfälle

Diese Beschwerden treten üblicherweise unter körperlicher Belastung auf – zum Beispiel beim Treppensteigen. Wird die Aortenklappenstenose nicht behandelt, können die Symptome mit der Zeit bereits in Ruhe auftreten. Langfristig verkürzt sich durch eine starke Funktionseinbuße der Klappe die Lebenszeit der Patienten.

Wie wird eine Aortenklappenstenose diagnostiziert?

Besteht der Verdacht einer Aortenklappenstenose, kann Ihre Ärztin oder Ihr Arzt durch Abhören ein Herzgeräusch bei Ihnen feststellen. Um die Diagnose zu sichern, erfolgen in der Regel folgende Untersuchungen:

• Röntgen
• Elektrokardiografie (EKG)
• Echokardiografie (Ultraschall)
• Belastungstests
• Herzkatheteruntersuchung

Bei diesen Untersuchungen lässt sich auch der Schweregrad der Aortenklappenstenose bestimmen. Bei einer sehr stark ausgeprägten Aortenklappenerkrankung lassen sich die Beschwerden nicht mehr mit Medikamenten lindern. Dann hilft oft nur noch ein Ersatz der defekten Klappe.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Chirurgische Verfahren:

Um Zugang zum Herzen zu erhalten, durchtrennt bei dem klassischen Verfahren, das erstmal 1952 durchgeführt wurde, der Chirurg das Brustbein (Sternum). Die Durchtrennung erfolgt entweder komplett (Sternotomie) oder teilweise. Dann wird das Brustbein nur etwa fünf Zentimeter am oberen Rand eröffnet (partielle Sternotomie).

Bei jedem dieser Eingriffswege sind der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine und eine Vollnarkose unabdingbar. Das Herz wird dabei quasi vorübergehend „stillgelegt“, die verengte Aortenklappe wird entfernt und durch einen neue ersetzt. Dazu können mechanische oder biologische Ersatzklappen verwendet werden.

Die mechanischen Klappen halten ein Leben lang, machen allerdings auch eine lebenslange und strenge medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung (Antikoagulation) nötig, um das Risiko von Blutgerinnseln zu vermeiden. Biologische Klappen aus Rinder- oder Schweineherzbeutelgewebe erfordern keine lebenslange Antikoagulation, halten dafür nur etwa 10 bis 20 Jahre (bei individuell erheblicher Varianz). So können sie bei Patienten über 65 Jahren durchaus sogar länger halten. Der Trend geht daher hin zur Verwendung biologischer Herzklappenprothesen – sie werden inzwischen in über 90 % der konventionell chirurgischen Eingriffe verwendet, wie der Deutsche Herzbericht 2020 zeigt. 

Kathetergestützter Aortenklappenersatz (TAVI):

Der Klappenersatz kann in zwischen auch minimal-invasiv erfolgen. Minimalchirurgisches Vorgehen hat den Vorteil einer schnelleren Wundheilung. Patienten haben nach dem Eingriff meist weniger Schmerzen und werden schneller wieder mobil.

Im Jahr 2002 wendete der französische Kardiologe Alain Cribier erstmals ein solches Verfahren zum kathetergestützten Aortenklappenersatz bei einem Erwachsenen an, auch TAVI genannt (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Dies hat die Behandlung einer Aortenklappenstenose revolutioniert und ist mittlerweile ein Standardeingriff bei Patienten über 75 Jahren mit mittlerem und hohem Risiko. Hierbei wird die neue Herzklappe zunächst auf einen speziellen Katheter aufgebracht und über verschiedene Zugangswege, die nur einen kleinen Schnitt benötigen, in die verengte Herzklappe geschoben. Der mit Abstand häufigste Zugangsweg ist der über die Leistenarterie (A. femoralis/transfemoral).

Bei der Ersatzklappe handelt es sich hier immer um eine im Kern biologische Prothese aus Rinder- oder Schweineherzbeutelgewebe, verankert in einem Drahtgeflecht. Nach derzeitigem Wissensstand sind TAVI-Klappen ähnlich lange haltbar wie die biologischen Herzklappen, die auf herkömmliche chirurgische Weise eingesetzt werden. Bei dem Verfahren über die Leistenarterie kann auf eine Vollnarkose verzichtet werden. Auch der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine ist nicht nötig. Die mit dem Katheter implantierten Herzklappen können außerdem auch in bereits schon früher einmal eingesetzte biologische Herzklappen hinein implantiert werden – also Herzklappe in Herzklappe. Dieses Verfahren nennt man dann “Valve-in-Valve-Verfahren".

Anfangs wurde TAVI fast nur bei alten Menschen über 85 Jahren, bei Hochrisiko-Patientinnen und -Patienten sowie bei bereits herzoperierten Personen eingesetzt. Nachdem sich inzwischen in etlichen Studien gezeigt hat, dass sich mit diesem Verfahren ein Klappenersatz gut und sicher durchführen lässt mit ähnlichem Erfolg wie bei einer klassischen Operation, wurde die Anwendung sukzessive auch auf jüngere Patienten und Patienten mit weniger großem Risiko ausgeweitet. Den größten Anteil der Patienten stellen allerdings dem Deutschen Herzbericht 2020 zufolge mit knapp 60 % nach wie vor 80-90-Jährigen, gefolgt von den 70-80-Jährigen (30%). Ungeeignet ist TAVI bei Patienten mit bestimmten Anatomien, z.B. schwerst verkalkten Klappen und biskupiden Klappen (nur mit 2 statt 3 Taschen, dem häufigsten angeborenen Herzklappenfehler).