PAVK – Was tun, wenn Gefäße stark verstopft sind?

Wenn die pAVK so weit fortgeschritten ist, dass Schmerzen bereits in Ruhe auftreten und infolge der Durchblutungsstörung chronische, schlecht heilende Wunden an Bein oder Fuß vorliegen oder gar eine Amputation droht (Stadium III und IV), ist ein gezielter Eingriff in die Gefäßstruktur angezeigt, um die Durchblutung wiederherzustellen. Auch bei manchen Patienten, die eigentlich noch im Stadium II sind (Schaufensterkrankheit), ist ein Gefäßeingriff hilfreich, etwa wenn Medikamente nicht wirken oder ein Gehtraining nicht umsetzbar ist und der Leidensdruck sehr hoch ist.

Eine solche Gefäßwiedereröffnung (Revaskularisierung) kann entweder durch einen (Ballon-)Katheter-Eingriff geschehen – das ist der bevorzugte Weg. Oder es kann ein chirurgischer Eingriff erfolgen. Ein kompletter Arterienverschluss ist immer ein Notfall.

Wann Katheter-Eingriff, wann Operation?

Mit Hilfe von bildgebenden Verfahren –  Ultraschall oder Angiografie – können Gefäßspezialisten feststellen, wie ausgeprägt die Verengung der peripheren Gefäße ist und ob eine Revaskularisierung überhaupt möglich ist. Nach Abwägung aller Risiken fällt dann die Entscheidung für einen Katheter-Eingriff (endovaskuläre Revaskularisierung) oder eine Bypass-Operation in Abhängigkeit vom Körperbereich, in dem ein verengtes Gefäß liegt und ob es sich um eine örtlich relativ begrenzte Verengung (Stenose), bzw. einen kurzen oder langen Verschluss handelt. Liegen mehrere verschiedene Verengungen vor, besteht auch die Möglichkeit, beide Verfahren zu kombinieren.

Interventionelle Verfahren zur Revaskularisation

In diesem Bereich hat sich in den vergangenen Jahren sehr viel an technischem Fortschritt getan – sowohl bei der optischen Kontrolle während des Eingriffs auch bei den verwendeten Materialien. Nur noch wenige komplexe Situationen, etwa mit sehr stark verkalkten Gefäßen und langstreckigen Schäden machen daher eine Operation unumgänglich. Die Erfolgsraten für das Wiedereröffnen eines Gefäßes liegen bei deutlich über 90 %.

Standardverfahren ist eine sogenannte perkutane transluminale Angioplastie (PTA). Dabei wird in der Regel von der Leiste ausgehend ein millimeterdünner, biegsamer Schlauch (Katheter) unter Röntgenkontrolle in die Arterie bis zur Engstelle vorgeschoben. Dort wird meist ein darauf montierter Ballon vorsichtig so aufgeblassen, dass er die Ablagerungen fest in die Gefäßwand presst (Ballonkatheter). So kann das Blut wieder besser strömen und Beine und Fuß ordentlich versorgen.

Zum Teil sind die verwendeten Katheter nochmals extra beschichtet, z.B. mit dem Wirkstoff Paclitaxel oder Sirolimus. Dies soll Entzündungen und Gewebewachstum bremsen. Die gleichzeitige Stentimplantation ist bei einem solchen Eingriff eine zusätzliche Behandlungsoption. Dabei wird ein filigranes Drahtgeflecht im Gefäß platziert, um dieses dauerhaft offen zu halten. Auch die Stents sind teilweise mit Medikamenten beschichtet, die erneute Ablagerungen verhindern sollen.

Neben dem überwiegend genutzten Ballonkatheter stehen weitere speziellere Verfahren zur Verfügung. Dies sind etwa die:

• Atherektomie: minimalinvasives Verfahren zum „Säubern“ von Arterien,
• Cutting-Balloon-Technik: hauchzarte Messerklingen, die an der Ballonwand eine Katheters angebracht sind, lösen hartnäckig verkalkte Gefäßstellen,
• Rotationsthrombektomie: ein Katheter mit einem speziellen Bohrer löst Gefäßablagerungen,
• Laserangioplastie: Eröffnung verkalkter Gefäße mittels Laser.

Operative Verfahren

Ein ausgeprägter Verschluss oder Verengungen über eine längere Gefäßstrecke von mehr als 25 cm oder Verengungen im Bereich von Gelenken sowie erneute Verschlüsse nach einem Kathetereingriff sind meist Anlass für einen chirurgischen Eingriff. Doch auch durch eine Op wird die Grunderkrankung nicht geheilt, nur die Symptomatik einer pAVK verbessert. Daher ist es wichtig, dass anschließend streng darauf geachtet wird, die Risikofaktoren möglichst gut zu behandeln, damit die Gefäße offen bleiben. Außerdem wird eine Dauertherapie mit einem gerinnungshemmenden Medikament empfohlen.

Thrombendarteriektomie (TEA): Hier wir ein verengtes Gefäß längs aufgeschnitten und mithilfe eines speziellen Spatels „ausgeschält“ – also von den Ablagerungen vorsichtig befreit – und wieder zugenäht bzw. mit einem speziellen Kunststoffflicken (Patchplastik) stabilisiert.

Bypass-Operation: Hier bleibt der verschlossene Gefäßbereich bestehen. Stattdessen werden mit körpereigenen Gefäßen (meist eine Vene, die möglichst am selben Bein entnommen wird) Überbrückungen gelegt – ähnlich wie bei einer Bypass-Operation am Herzen. Alternativ kann in Ausnahmefällen (am Bein selten) auch ein künstliches Gefäß aus Dacron, einer speziellen Polyesterfaser, verwendet werden (Gefäßprothese).

Allgemeine Therapie-Maßnahmen bei pAVK

Allgemeinmaßnahmen sind von großer Bedeutung für Patienten mit kritischen chronischen Durchblutungsstörungen. Dazu gehören:

• eine angemessene Schmerztherapie
• Schutz der betroffenen Gliedmaßen vor Druck (Verzicht auf Kompressionsstrümpfe!) und Kälte (wirkt gefäßverengend)
• präventive Fußpflege, um Wunden vorzubeugen oder Läsionen früh zu erkennen  
• konsequente Reinigung und Desinfektion von vorhandenen Wunden plus eventuell der Einnahme von Antibiotika bei Wundinfektion
• Tieflagerung der betroffenen Gliedmaßen beim Liegen und Schlafen unterhalb des Herzniveaus
• wo möglich: Verzicht auf Substanzen/Medikament, die gefäßverengend wirken, z.B. Pseudoephedrin (in vielen freiverkäuflichen Kopfschmerz- und Erkältungsmitten)
• die optimale Therapie von begleitenden Herz- und Lungenerkrankungen  

pAVK-Therapien in der Erforschung

Um die Durchblutung in stark verengten peripheren Gefäßen zu verbessern, werden intensiv weitere Verfahren erforscht.

Stammzelltransplantation: Knochenmarkstammzellen können sich auch zu kleinen Blutgefäßen ausbilden. Klinische Studien untersuchen daher die körpereigene Transplantation von Stammzellen des Beckenkammknochenmarks in die Beine von Patienten mit kritischer Ischämie der Gliedmaßen, damit sich so neue Blutgefäße bilden.

Gentherapie: Der Gentransfer von Erbinformation (DANN), die speziell die Anlage für Gefäß-Wachstumsfaktoren enthält (z.B. Vascular Endothelial Growth Factor /VEGF) soll das Wachstums kollateraler Blutgefäße fördern.

Leider haben Studien zu diesen Therapieverfahren bislang keine überzeugenden Ergebnisse gezeigt.