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Therapie bei Vorhofflimmern: Mit Medikamenten zurück in den Takt

Moderne Vorhofflimmern-Behandlung stellt individuelle Bedürfnisse der Patienten in den Vordergrund

Vorhofflimmern ist eine häufige und leider auch häufig wiederkehrende Rhythmusstörung. Daher ist die Behandlung auch immer längerfristig ausgerichtet. Heute bietet die Medizin individuell zugeschnittene Lösungen, um schweren Folgen dieser Herzrhythmusstörung vorzubeugen und zu verhindern, dass Vorhofflimmern zu einem Dauerproblem wird. Man spricht dann von einem persistierenden oder chronischen Vorhofflimmern. Eine Behandlungsoption sind dabei Medikamente, die den Puls entschleunigen und den Herzschlag wieder in den normalen Takt bringen, die sogenannten Antiarrhythmika. Sie helfen, die mit dem Vorhofflimmern verbundenen Symptome und Beschwerden zu minimieren, wozu auch die oft eingeschränkte Leistungsfähigkeit gehört.

Behandlung der Grunderkrankung

Ein Großteil der Patienten mit Vorhofflimmern hat gleichzeitig Bluthochdruck oder es besteht bereits eine andere Herzerkrankung. Die erste Maßnahme bei Vorhofflimmern ist daher die konsequente Behandlung von bestehenden Grunderkrankungen. So sollte der Blutdruck auf normale Werte gesenkt werden und zum Beispiel eine koronare Herzerkrankung, eine Schilddrüsenüberfunktion oder ein Diabetes mellitus abgeklärt und gut behandelt werden. Zwar verschwindet das Vorhofflimmern dadurch meist nicht vollständig, aber die Chancen für eine erfolgreiche Behandlung durch spezifische Medikamente steigen.

Welche Herzmedikamente helfen gegen Vorhofflimmern?

Die Symptome, mit denen sich Vorhofflimmern äußert, können sehr unterschiedlich sein. Die Bandbreite reicht von beschwerdefreien (asymptomatischen) Verlaufsformen über ein als unangenehm empfundenes Herzstolpern bis hin zu ausgeprägten Symptomen mit Panikzuständen, Beklemmungen oder Luftnot.  Zur Kontrolle der Symptome und zur Besserung der meist ebenfalls eingeschränkten Leistungsfähigkeit dienen grundsätzlich zwei medikamentöse Therapieansätze: die „Rhythmuskontrolle“ und/oder die „Frequenzkontrolle“.

Medikamente zur Herzfrequenzkontrolle (Senkung)

Hierzu stehen insbesondere die folgenden Substanzgruppen zur Verfügung:

  • Betablocker
  • Calciumantagonisten
  • Herzglykoside

Die Frequenzkontrolle zielt darauf ab, die schnelle Schlagfolge (Frequenz) des Herzens zu bremsen, sodass die Herzfrequenz bei körperlicher Ruhe möglichst unter 90 Schlägen pro Minute liegt (normal sind in Ruhe 60 bis 80 Schläge pro Minute). In der Regel erfolgt die Frequenzkontrolle mit Medikamenten, die den schnellen Herzschlag verlangsamen, beispielsweise Betablocker wie Bisoprolol und Metoprolol oder Kalziumkanalblocker wie Verapamil und Herzglykoside (Digoxin, Digitoxin). Die bei Vorhofflimmern grundsätzliche Unregelmäßigkeit des Herzschlags bleibt bei der Frequenzkontrolle bestehen.

Medikamente zur Rhythmuskontrolle (Stabilisierung)

Hierzu stehen insbesondere die folgenden Antiarrhythmika zur Verfügung:

  • Flecainid
  • Propafenon
  • Amiodaron
  • Dronedaron

Die Rhythmuskontrolle zielt darauf, den „Sinusrhythmus“, den normalen Herzrhythmus, wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten. Hier reichen Betablocker alleine nicht aus. Sie werden oft mit Wirkstoffen wie Flecainid und Propafenon (Klasse-I-Antiarrhythmika) und im Verlauf auch Amiodaron (Klasse-III-Antiarrhythmikum) kombiniert. Lange Zeit galten hierbei Rhythmus- und Frequenzkontrolle als gleichwertige Therapiestrategien. In jüngster Zeit zeichnet sich aber für manche Patienten ein Vorteil einer frühen Rhythmuskontrolle ab.

Wann werden Antiarrhythmika eingesetzt?

Antiarrhythmika werden bei Vorhofflimmern eingesetzt, um das Herz wieder in den normalen Herzrhythmus zu versetzen, den Sinusrhythmus. Bei dieser sogenannten medikamentösen Kardioversion wird ein Antiarrhythmikum unter ärztlicher Aufsicht als Tablette oder Infusion verabreicht. Je nachdem, wie lange das Vorhofflimmern bereits bestanden hat, kann damit bei vielen Patienten innerhalb von Minuten bis Stunden ein „Umspringen“ des Vorhofflimmerns in den normalen Herzrhythmus erreicht werden.

Eine Sonderform der medikamentösen Kardioversion ist die „Pill-in-the-Pocket“-Strategie. Hier nehmen Patienten, die nur gelegentlich, wenige Male im Jahr, an symptomatischem Vorhofflimmern leiden, ein Antiarrhythmikum selbstständig und ohne ärztliche Aufsicht ein, sobald Beschwerden auftreten.

Antiarrhythmika werden oft auch nach einer erfolgreichen Kardioversion weiter verordnet, um den normalen Herzrhythmus aufrecht zu erhalten. Gerade bei anfallsartigem Vorhofflimmern (paroxysmales Vorhofflimmern) werden sie genutzt, um erneutes Vorhofflimmern möglichst zu verhindern.

Was ist eine Kardioversion?

Die medizinische Maßnahme zur Überführung des Vorhofflimmerns in den normalen Herzrhythmus wird „Kardioversion“ genannt. Die Rückführung kann als sogenannte elektrische Kardioversion erfolgen, oder sie kann mit Medikamenten (Antiarrhythmika) erreicht werden. Zur elektrischen Kardioversion wird während einer kurzen Narkose ein Stromstoß durch das Herz geleitet. Damit lässt sich die unregelmäßige Aktivität der Herzmuskelzellen synchronisieren. Die elektrische Kardioversion kann das Vorhofflimmern meist schnell beenden.

Nebenwirkungen der Antiarrhythmika nicht unterschätzen

Dem günstigen Effekt von Antiarrhythmika auf den Erhalt des Sinusrhythmus stehen nicht häufige, aber teils gravierende Nebenwirkungen gegenüber, die es vielen Patienten und Patientinnen erschweren, die Medikamente dauerhaft einzunehmen. So kann es unter Flecainid und Propafenon (bei weniger als 1 % der Patienten) zu Vorhofflattern oder anhaltenden Kammertachykardien kommen. Unangenehm in der Dauertherapie sind zudem Nebenwirkungen wie Magenunverträglichkeit, Kopfschmerzen sowie Schlaflosigkeit und Unruhe.

Amiodaron, das wirksamste Antiarrhythmikum, hat (ähnlich wie Dronedaron) den Vorteil, dass es während einer Vorhofflimmernattacke zusätzlich die Herzfrequenz mindert. Die Substanz verstärkt auch nur selten andere Herzrhythmusstörungen. Dafür muss auf mögliche Sehstörungen oder Nebenwirkungen an Schilddrüse und Leber geachtet werden. Es kann zudem zu Schäden des peripheren Nervensystems kommen (Neuropathien) und – sehr selten – zu einer Lungenschädigung. Unangenehm ist, dass die Lichtempfindlichkeit der Haut erhöht wird.

Die Einnahme von Antiarrhythmika sollte generell alle drei Monate durch den Arzt kontrolliert werden. Hauptproblem dieser Behandlungsstrategie ist, dass bei vielen Patienten mit der Zeit die Wirkung der Medikation abnimmt, die Vorhofflimmern-Episoden z.B. häufiger und anhaltender auftreten. Gleichzeitig nehmen oft die Nebenwirkungen zu. Spätestens wenn die ungünstigen Effekte den Nutzen zu überlagern drohen, wird der Arzt Behandlungsalternativen vorschlagen, etwa eine Katheterablation.

Ablation statt Antiarrhythmika?

Einen längerfristigen Erfolg zur Rhythmuskontrolle verspricht in vielen Fällen die Katheterablation, auch “Pulmonalvenen-Isolation” genannt. Viele Studien konnten in den vergangenen Jahren zeigen, dass dem Vorhofflimmern – vor allem in seinen Anfangsstadien – unkontrollierte elektrische Erregungen zugrunde liegen, die einem Bereich entstammen, wo die Lungenvenen direkt an den Herzvorhof anschließen. Die elektrischen Fehlreize lassen sich beenden, indem man die Erregungsleitung aus diesem Lungenvenenbereich vom Vorhof isoliert. Dazu führt der behandelnde Arzt meist über die Leistenvene einen millimeterdünnen Schlauch mit mehreren Sonden (Katheter) in das Herz ein und zerstört gezielt die Zellen, die das Vorhofflimmern auslösen. Dies geschieht meist mittels Hochfrequenzstrom oder Kälte.

Schlaganfall vorbeugen mit Gerinnungshemmer

Bei Vorhofflimmern ziehen sich die Vorhöfe nicht mehr koordiniert zusammen, daher fließt das Blut in den Vorhöfen langsamer. Es bilden sich dadurch leichter Blutgerinnsel. Viele Patienten erhalten daher zusätzlich zu den Antiarrhythmika Blutgerinnungshemmer (Antikoagulanzien) zum Schutz vor einem Schlaganfall, dem größten Risiko bei Vorhofflimmern.

Neues zu Vorhofflimmern

Eine zusätzliche Analyse der Studie EAST-AFNET-4, die auf dem Kongress der europäischen Kardiologen 2021 (ESC) vorgestellt wurde, hat ergeben, dass auch Patienten mit Vorhofflimmern, die keine Symptome haben, von einer frühen Rhythmustherapie (vorwiegend mit Medikamenten) profitieren. Eine rhythmuserhaltende Therapie wurde bislang nur für symptomatische Patienten als empfehlenswert erachtet. Außerdem bestätigten Daten der ACTIVE-AF-Studie, dass offenbar ein spezielles Sportprogramm – ähnlich wie bei Herzinsuffizienz – auch Patienten mit Vorhofflimmern so gut helfen kann, dass einige ihre Arrhythmie sogar allein durch körperliche Aktivität kontrollieren können, ohne dass Medikamente oder eine Ablation nötig sind.

Experte

Prof. Dr. Lars Eckardt
Bild von Prof. Lars Eckardt

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  1. Nur jeder zweite Betroffene spürt Symptome. Eine Behandlung ist wichtig, um das Schlaganfallrisiko zu senken.
  2. Vorhofflimmern lässt sich in vielen Fällen mit einer Katheterablation beseitigen. Wie das funktioniert, erfahren Sie hier.
  3. Das Schlaganfallrisiko ist bei Vorhofflimmern stark erhöht. Ursache ist ein gestörter Blutfluss im linken Vorhof. Welche Medikamente schützen?
13 Kommentare
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Ulrich Hillbrenner Bottrop

habe seit Jahren Vorhoffflimmern, welches bis vor ca. 6 Wochen immer nur ca. 6 mal jährlich auftrat und nach einigen Tagen verschwand. Bekam schon mal eine Ablation, was nichts brachte, nun soll eine Kardioversion durchgeführt werden mit anschließender Behandlung durch ein Antiarrhythmikum.
Bin 83 Jahre alt, in recht guter Verfassung, nur das Vorhofflimmern macht mir schon zu schaffen.
Gibt es noch eine andere, bessere Therapie?

Deutsche Herzstiftung

Hallo Herr Hillbrenner,

vielen Dank für Ihre Anfrage. Ihre Gesundheit liegt uns sehr am Herzen, und wir schätzen Ihr Vertrauen in unsere Expertise.

An dieser Stelle möchten wir Sie jedoch darauf hinweisen, dass unsere Herzexperten, individuelle medizinische Fragen an dieser Stelle nicht beantworten können.

Wir möchten Sie jedoch bitten, Ihre Frage gerne an unsere Sprechstunde (sprechstunde@herzstiftung.de) zu senden. Dort steht Ihnen unser engagiertes Team zur Verfügung und wird sich bemühen, Ihnen so schnell wie möglich zu antworten. Wir möchten Ihnen versichern, dass wir Ihre Anfrage mit der gebotenen Sorgfalt und Aufmerksamkeit behandeln werden.

Wir danken Ihnen nochmals für Ihr Verständnis und freuen uns darauf, Ihnen in der Sprechstunde weiterhelfen zu können.

Viele Grüße
Ihre Deutsche Herzstiftung

Frank Wagner Norderstedt

Ich bin seit 12 Jahren ein Flecainid "Pill in the pocket" Patient und mein VHF hat sich vervielfacht. Leider nehmen die Nebenwirkungen zu und die dadurch verursachte Impotenz wird mit Sildenafil behandelt, welches allerdings das VHF begünstigt. Eine Ablation lehne ich konsequent ab. Was tun?

Deutsche Herzstiftung

Hallo Herr Wagner,

vielen Dank für Ihre Anfrage. Ihre Gesundheit liegt uns sehr am Herzen, und wir schätzen Ihr Vertrauen in unsere Expertise.

An dieser Stelle möchten wir Sie jedoch darauf hinweisen, dass unsere Herzexperten, individuelle medizinische Fragen an dieser Stelle nicht beantworten können.

Wir möchten Sie jedoch bitten, Ihre Frage gerne an unsere Sprechstunde (sprechstunde@herzstiftung.de) zu senden. Dort steht Ihnen unser engagiertes Team zur Verfügung und wird sich bemühen, Ihnen so schnell wie möglich zu antworten. Wir möchten Ihnen versichern, dass wir Ihre Anfrage mit der gebotenen Sorgfalt und Aufmerksamkeit behandeln werden.

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Neue Therapieansätze bei VHF? Detlef Marks Ratingen

Hallo, ich bin negativ überrascht, dass es immer noch keine neuen innovativen Therapien gegen VHF gibt. Seit 20 Jahren keine wesentliche Weiterentwicklung. Die Ablationsverfahren wurden zwar verbessert/verfeinert, aber mehr nicht. Neue Medikamente mit weniger Nebenwirkungen wurden auch nicht entwickelt. Die Informationen zur Behandlung VHF sind auch seit zwanzig Jahren nahezu gleich. Etwas enttäuschend, da man ja nicht jünger wird und die Probleme mit zunehmenden Alter nicht geringer. Es müssen neue schonende Therapien kommen.

Deutsche Herzstiftung

Hallo Herr Marks,

Die Fortschritte in der Therapie bei Vorhofflimmern scheinen nur gering zu sein. Tatsächlich sind sie auch ohne neue „Blockbuster“-Medikamente in ihrer Vielzahl doch deutlich.

So trägt die Pulsed Field Ablation als neue Methode der Katheterbehandlung zunehmend dazu bei, herzschonend zu veröden. Die Experten haben zudem neue bildgebende Verfahren (Mapping), das verfeinert wird, um ganz genau die Areale zu erkennten und zu veröden, die das Störfeuer im Herzen veröden. So wird das umgebende Herzgewebe geschont. Weitere Untersuchungen tragen dazu bei, gezielter jene Patienten zu identifizieren, die besonders von einer schnellen Ablationsbehandlung – auch langfristig – profitieren und so weitgehend auf eine Medikation, die oft mit Nebenwirkungen behaftet ist, verzichten können. Oder eben jene Gründe zu erforschen, warum eine Ablation keinen oder weniger Erfolg zeigt (etwa zu viel Fettgewebe rund ums Herz oder Fibrosen).

Recht haben Sie allerdings was die Entwicklung neuer Medikamente angeht gegen Rhythmusstörungen wie das Vorhofflimmern. Hier stehen vor allem Ansätze gegen die sogenannten TASK-1-Kaliumionenkanäle als kausale Therapieoption im Fokus, etwa der Hemmstoff Doxapram. https://herzstiftung.de/herzstiftung-und-forschung/forschung-und-foerderung/forschungsprojekte/vorhoffllimmern. Wann allerdings hier eine konkrete Zulassung ansteht, ist noch unklar. Ein weiterer Ansatz ist die Hemmung eines Proteins, das die Kalziumeinströme normlisiert. Auch hier steht man allerdings noch am Anfang. https://dzhk.de/aktuelles/news/artikel/vorhofflimmern-erstmals-gezielter-medikamentoeser-therapieansatz-entdeckt/

Die Elektrophysiologie des Herzens ist allerdings auch ein sehr kompliziertes System. Medikamente, die hier eingreifen, können das Gleichgewicht leicht auch in die falsche Richtung ausschlagen lassen und neue Rhythmusprobleme erzeugen. Daher ist die Entwicklung und dann vor allem Zulassung von Medikamenten gegen Vorhofflimmern, die den hohen Ansprüchen an Sicherheit und Verträglichkeit genügen unter Abwägen von Nutzen und Risiko sehr schwer – und langwierig.

Viele Grüße
Ihre Deutsche Herzstiftung

Gernot Buchta Els Poblets

Ich werde seit meinem Herzinfarkt u.a. mit Trangorex/Amioda

Elke Fischer Blomberg

Zur Zeit nehme ich Metoprolol, amiodaron, Xarelto, Atorvastatin20, L-Thyroxin und Azulfidine RA

Beate Beetz Berlin

Sehr geehrte Damen und Herren!Habe innerhalb eines halben Jahres schon 2 Ablationen gemacht.
Der Puls ist dadurch weitgehendt normal.aber ich bekomme schlecht Luft und meine Belastbarkeit ich noch nicht hergestellt.
Kann das normal sein.
Ich danke Ihnen für ihre Auskunft beate beetz

Deutsche Herzstiftung

Hallo Frau Beetz,

an dieser Stelle können unsere Herzexperten keine persönlichen medizinischen Fragen beantworten. Nutzen Sie bitte unsere telefonische Herzsprechstunde oder schreiben Sie an sprechstunde@herzstiftung.de. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme.

Ihre Deutsche Herzstiftung

Frau Gabriele Dietze Duisburg

Wie kann ich meine Belastbarkeit erhöhen ?

Deutsche Herzstiftung

Hallo Frau Dietze,

an dieser Stelle können unsere Herzexperten keine Fragen beantworten. Nutzen Sie bitte unsere telefonische Herzsprechstunde oder schreiben Sie an sprechstunde@herzstiftung.de. Weitere Informationen finden Sie auch in unserer umfangreichen Broschüre "Zurück in den Takt". Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme.

Ihre Deutsche Herzstiftung

Frau Alexa Cerrato Aachen

Sehr geehrte Damen und Herren, ich bin 57 Jahre alt und leide trotz gesunden Lebensstiles seit 6 Jahren an Herzrhythmusstörungen. Ich nehme seit fast 6 Jahren Flecainid 100 mg und Bisoprolol 2,5 mg. Seit 4 Monaten geht es mir wieder schlechter. Ich habe noch einmal angefangen zu arbeiten. Durch den Stress habe ich wieder sehr viele Zwischenschläge. Gibt es hier einen Zusammenhang? Meine Leistungsfähigkeit hat stark abgenommen? Gibt es einen Cardio-Sport bei Herzrhythmusstörungen?Vielen Dank für die Information. Mit freundlichen Grüßen Alexa Cerrato

Frau schaut auf Ihr Handy und bekommt eine Nachricht
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