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Katheterablation: Erfolgsversprechende Behandlung bei Vorhofflimmern

Vorhofflimmern lässt sich in vielen Fällen mit einer Katheterablation beseitigen. Was wird bei diesem Eingriff genau gemacht?

Aktualisiert: 26.10.2022

Bild von einem Katheterlabor
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Vorhofflimmern: So früh wie möglich erkennen und behandeln

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung – etwa 1,5 bis 2 Millionen Menschen sind in Deutschland davon betroffen. Europaweit geht man davon aus, dass z.B. bei etwa jedem dritten heute 55-Jährigen im Laufe des Lebens diese Rhythmusstörung auftritt. Bei Männern tritt sie häufiger auf als bei Frauen. Die Symptome des Vorhofflimmerns können stark variieren – von keinerlei Beschwerden (asymptomatisches Vorhofflimmern) bis hin zu ausgeprägtem Herzrasen und Luftnot oder in seltenen Fällen sogar vorübergehendem Bewusstseinsverlust.

Doch selbst wenn die Krankheit keine Beschwerden verursacht, sollte man sie nicht auf die leichte Schulter nehmen. Denn Vorhofflimmern belastet auf Dauer den Herzmuskel stark und kann zu einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) führen. Zudem ist das Risiko für einen Schlaganfall deutlich erhöht. Es ist deshalb wichtig, Vorhofflimmern früh zu erkennen, das Risiko für schwere Folgen vorab einzuschätzen und eine effektive Therapie einzuleiten. Die beste Chance auf eine dauerhafte Rhythmusstabilisierung bietet die Katheterablation. 

Katheterablation versus Antiarrhythmika

Die beiden Möglichkeiten, mit denen therapeutisch versucht wird, das Herz wieder in den normalen Rhythmus – den Sinusrhythmus – zu bringen, sind die Behandlung mit bestimmten Medikamenten (Antiarrhythmika) oder die Katheterablation. Hierbei handelt es sich um einen minimal-invasiven Eingriff am Herzen, mit dem gute Chancen auf eine anhaltende Beseitigung des Vorhofflimmerns bestehen, denn es werden dabei die elektrischen Störfelder im linken Vorhof quasi ausgeschaltet (verödet).  
 
Um zu verstehen, wie eine solche Verödung funktioniert, muss man wissen, wie Vorhofflimmern überhaupt entsteht: Der Ursprung der Fehlreize liegt meist in bestimmten Zellen der Lungenvenen (Pumonalvenen), die ihrerseits in den linken Vorhof münden. Ziel der Katheterablation ist es, die unerwünschten elektrischen Fehlimpulse, die von eben jenen Zellen der Lungenvenen ausgehen, zu unterbinden.
 
„Für den Erhalt des normalen Herzrhythmus ist dieser Eingriff einer medikamentösen Therapie überlegen“, sagt Professor Dr. Stephan Willems, Chefarzt der Kardiologie und Internistischen Intensivmedizin an der Asklepios Klinik St. Georg sowie Mitglied im Wissenschaftlichen Beirat der Herzstiftung. Denn gerade die langfristige Medikamenteneinnahme ist häufig für die Vorhofflimmern-Patienten mit nicht tolerierbaren Nebenwirkungen verbunden. Vor allem wenn das Vorhofflimmern trotz Medikamenteneinnahme immer wieder oder zunehmend belastend auftritt raten, Ärzte derzeit zu einer Ablation. 

Mögliche Anzeichen für Vorhofflimmern

Viele Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern bemerken einen schnelleren Herzschlag oder auch Herzrasen. Es kann auch ein Enge- oder Druckgefühl in der Brust entstehen. Weitere Symptome können Müdigkeit und Atemnot sein. Wie stark die Beschwerden sind, hängt in der Regel vom Ausmaß der Herzrhythmusstörung ab. Die Beschwerden können anfallsartig auftreten und nach kurzer Zeit wieder verschwinden – man spricht dann vom paroxysmalen Vorhofflimmern. Jede zweite betroffene Person spürt jedoch keine oder kaum belastende Anzeichen. Das Vorhofflimmern wird dann meist zufällig bei einer Untersuchung beim Arzt entdeckt – oder wenn bereits Folgeschäden oder gar ein Schlaganfall aufgetreten sind.

Was passiert genau bei einer Katheterablation?

Bei einer Katheterablation unterbricht der Arzt gezielt die Leitungspfade im Herzen, die für das Durcheinander der elektrischen Signale ursächlich sind. Dazu wird das für die Herzrhythmusstörung verantwortliche Gewebe ausgeschaltet (verödet). Da der Ursprungsherd in den Lungenvenen (Pulmonalvenen) sitzt, spricht man auch von einer Pulmonalvenenisolation (PVI).

Das Ganze geschieht, indem die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt einen flexiblen Katheter – ein millimeterdünner Kunststoffschlauch – über die Leistenvene in den Körper einführt und ihn vorsichtig über die große Hohlvene bis in den rechten Vorhof vorschiebt. Die Ärztin oder der Arzt eröffnet dann mit einer feinen Nadel die Trennwand zwischen den beiden Vorhöfen und stellt die Beschaffenheit des linken Vorhofs mithilfe eines Kontrastmittels dar. „Das Herz nimmt dabei keinen Schaden“, betont Prof. Willems.

Die minimalinvasive Behandlung wird im Krankenhaus unter Analgosedierung durchgeführt. Die Patientin oder der Patient befindet sich dabei in einem Dämmerschlaf und erhält Schmerzmittel. Eine Vollnarkose ist in der Regel nicht nötig. Der ganze Eingriff ist inzwischen meist innerhalb von 1 – 2 Stunden erledigt. Schon nach wenigen Tagen kann der Patient wieder nach Hause.

Katheterablation mittels Hitze oder Kälte?

Das Veröden der elektrischen Störfelder im linken Vorhof kann mit verschiedenen Energiequellen erfolgen. Die konventionellen Techniken der Ablation am Herz sind die sogenannten thermischen Verfahren. Dabei werden die krankhaften Bereiche im Muskelgewebe entweder mit Hitze oder mit Kälte verödet.

Studien haben gezeigt, dass Kälte- und Hochfrequenzablation hinsichtlich Erfolgsaussichten und Sicherheit ebenbürtig sind. Viel hängt daher von der Erfahrung des ärztlichen Teams ab, das das jeweilige Verfahren anwendet. Zertifizierte Vorhofflimmern-Zentren, an denen mehrere hundert Ablationen pro Jahr durchgeführt werden, weisen eine entsprechende Erfahrung auf.

Die thermischen Verfahren kurz erläutert:

Bei der Hochfrequenzstrom- oder Radiofrequenzablation wird Muskelgewebe des linken Vorhofs mit der Spitze eines Ablationskatheters rund um die Pulmonalvenen punktgenau erhitzt. Dafür gibt der Katheter üblicherweise 30 – 60 Sekunden lang Energien von 25 – 40 Watt ab. Durch den Hochfrequenzstrom und die dadurch entstehende Hitze verlieren die Zellen ihre elektrische Leitfähigkeit. Die krankhaften Impulse können nicht mehr in den Vorhof weitergeleitet werden – und das Herz schlägt wieder regelmäßig. Die millimetergenaue Positionierung des Katheters ist dank Röntgendurchleuchtung und seit einigen Jahren auch dank 3D-Darstellung des behandelten Bereichs möglich.

Diese sogenannten Mappingsysteme basieren auf elektromagnetischen Prinzipien und können die Anatomie des Herzens dreidimensional und detailgetreu wiedergeben. So lässt sich die Lage der Herde, die das Vorhofflimmern auslösen, gut identifizieren. Für die Darstellung werden den Patientinnen und Patienten lediglich einige Magnetpflaster auf Brust und Rücken geklebt. Der Vorteil der 3D-Technik: Sie reduziert die Strahlenbelastung und erhöht die Sicherheit und Effektivität des Eingriffs.

 

Bei der Kälteablation wird jede Lungenvene mit einem Kryoballonkatheter behandelt. Der Ballon wird dazu vor der zu isolierende Lungenvene platziert, und ein in die Lungenvene hineinreichender Spiralkatheter vereist dann das Gewebe für 2 – 4 Minuten auf eine Temperatur von minus 40 bis minus 60 Grad Celsius. So entstehen Läsionen im Muskelgewebe rund um die Lungenvenen, wodurch eine elektrische Isolation erreicht wird. Die Kälteablation erfolgt unter Röntgenkontrolle.

Risiken der Katheterablation durch neue Verfahren verringern

Komplikationen einer Ablation am Herz sind selten. Nur bei wenigen Eingriffen kommt es zu einem Problem. Am häufigsten, aber gut zu behandeln, sind darunter Komplikationen im Leistenbereich, die durch den Katheterzugang über die Leistenvenen verursacht werden. Zu den schwerwiegenden Komplikationen (bei weniger als drei Prozent der Patienten) zählen Einblutungen in den Herzbeutel (Pericarderguss) oder Schlaganfälle. Ein potenziell lebensbedrohliches Risiko besteht zudem in einer Verletzung der Speiseröhre, denn sie liegt in unmittelbarer Nachbarschaft zum linken Vorhof. Um dies zu verhindern, werden zum Beispiel Temperatursonden in der Speiseröhre während der Katheterablation platziert. Sie sollen eventuelle Temperaturanstiege oder -abfälle frühzeitig erkennen.

Um die bestehenden Verfahren zu optimieren und noch mehr Sicherheit zu bieten, werden die Ablationstechniken kontinuierlich weiterentwickelt. Vielversprechende neue Techniken, die bereits klinisch eingesetzt werden, sind:

Eine neue, seit dem Jahr 2021 verfügbare Technik ist die Pulsed Field Ablation (PFA), auch Elektroporation genannt. Es handelt sich dabei um eine nichtthermische Verödungsmethode, bei der ultraschnelle elektrische Stromstöße (Pulse) erzeugt werden, um Verödungspunkte zu setzen. Es werden nur jene Herzzellen gezielt angesteuert, die für die Störimpulse ursächlich sind – das umliegende Gewebe wird geschont. Diese neue Technik ist effektiv und schnell. Erste Studienergebnisse zur Elektroporation weisen auf neben einer hohen Erfolgsrate auch auf eine hohe Sicherheit hin.

Dieser Begriff steht für „hohe Energie und kurze Dauer“ und ist eine Variante der Ablation mittels Hitze. Hierbei wird ein Katheter verwendet, der sehr hohe Energien von bis zu 90 Watt für nur vier bis sieben Sekunden abgibt, um so viele dauerhafte Verödungspunkte zu erzeugen. In ersten klinischen Studien konnten damit gute Ergebnisse erzielt werden. Auch diese Methode verspricht ein optimiertes Sicherheitsprofil, eine reduzierte Behandlungsdauer und eine geringere Strahlenbelastung.

 

Dauerhaft vom Vorhofflimmern befreit dank Katheterablation?

Bei etwa jedem zweiten Patienten, der mit einer Katheterablation behandelt wurde, kehrt das Vorhofflimmern nicht zurück. Beim anfallsartigen Vorhofflimmern liegt die Erfolgsquote nach einem Jahr bei 70 bis 80 Prozent – nach wiederholten Eingriffen beträgt sie bis zu 90 Prozent. Jüngere Menschen mit anfallsartigem (paroxysmalem) Vorhofflimmern profitieren am meisten. Voraussetzung ist jedoch, dass die Therapie möglichst früh beginnt. „Patienten, die bereits eine längere Zeit an anhaltendem (persistierendem) Vorhofflimmern leiden, haben geringere Aussicht auf einen langfristigen Erfolg durch eine Katheterablation“, betont Kardiologe Stephan Willems. Bei ihnen sind mehrgleisige Therapiekonzepte oder mehrfache Ablationen nötig. Etwa jeder Dritte benötigt nach einer Ablation z.B. noch zeitweilig Antiarrhythmika.

Bei Unsicherheit zweite Arztmeinung

Patientinnen und Patienten mit Herzrhythmusstörungen, denen eine elektrophysiologische Herzkatheteruntersuchung oder eine Verödung von Herzgewebe (Ablation) empfohlen wird, haben übrigens Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung. Diesen Beschluss hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im März 2022 für elektive (also planbare) Katheterablationen am Herzen gefasst. Ziel ist es, so eventuelle Untersicherheiten und letzte Fragen zu klären und zu der am besten geeigneten Therapie zu kommen.
 
Im Rahmen der Zweitmeinung prüfen Fachärztinnen und -ärzte, die für die Eingriffe, die Einschätzung der medizinischen Behandlungsempfehlung sowie für alternative Vorgehensweisen besonders qualifiziert sind, ob die geplante Untersuchung beziehungsweise Behandlung auch aus ihrer Sicht medizinisch notwendig ist.

Experte

Prof. Dr. med. Stephan Willems
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  1. Nur jeder zweite Betroffene spürt Symptome. Eine Behandlung ist wichtig, um das Schlaganfallrisiko zu senken.
  2. Vorhofflimmern kann auch operativ behandelt werden – mittlerweile sogar mit der Schlüssellochtechnik.
  3. Welche Behandlungen sind bei Vorhofflimmern tatsächlich zu empfehlen? Wer ist gefährdet? Das und vieles mehr beantwortet der Herzstiftungs-Ratgeber.
Frau bekommt beim Treppensteigen Atemnot
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