Anmeldung zur Skifreizeit | Deutsche Herzstiftung e.V.

Anmeldeformular

Vorname Teilnehmer * Nachname Teilnehmer *

Straße * Hausnr. *

Postleitzahl * Stadt *

Geburtsdatum Teilnehmer * Ausweisnummer (Personalausweis, Reisepass) * Ausstellungsort Ausweisdokument * Telefonnr. Teilnehmer * Vor- und Nachname der Eltern/Erziehungsberechtigten * E-Mail-Adresse * Telefonnr. der Erziehungsberechtigten * Diagnose *

Müssen Medikamente eingenommen werden? * Ja Nein

Wenn ja, folgende:

INR-Messung Ich bestimme selbst Ich brauche Hilfe bei der INR-Messung

INR-Zielwert

Körpergröße in cm * Gewicht in kg *

Schuhgröße * Konfektionsgröße *

Eigene Skier vorhanden? * Ja Nein

Eigene Skischuhe vorhanden? * Ja Nein

Eigener Helm vorhanden? * Ja Nein

Fahrkönnen * Anfänger Fortgeschrittener guter Skifahrer

Schulbefreiung notwendig? * Ja Nein

Zustieg * Frankfurt Nahe München eigene Anreise

Weitere Erkrankungen und/oder Allergien (bitte vollständig angeben) Folgende Besonderheiten beachten (z.B. Diäten, vegan/vegetarisch, etc.)

Upload medizinische Unterlagen und Bildrechteerklärung *

Laden Sie hier die ausgefüllte Bildrechteerklärung sowie einen aktuellen Arztbericht und ein Belastungs-EKG (nicht älter als 6 Monate) hoch.

Hinweis: Wir haben hohe Sicherheitsvorkehrungen mit dem Cloud-Upload getroffen, um die besonders schützenswerten Informationen zu sichern.

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Datei-Upload *

Wir haben die Bildrechteerklärung und die benötigten medizinischen Unterlagen in der Cloud abgelegt.

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Wir haben die Datenschutzerklärung gelesen und sind damit einverstanden, dass die personenbezogenen Daten für die Organisation und Durchführung der Skifreizeit gespeichert werden.

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Wir haben die Teilnahmebedingungen gelesen und akzeptieren diese.

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Wir haben keine gesundheitlichen Bedenken gegen die Teilnahme an der durchgeführten Maßnahme und wir akzeptieren den Haftungsausschluss des Veranstalters für mögliche Gesundheitsschäden durch die Teilnahme.

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Wir akzeptieren, dass nach Erhalt der Zusage innerhalb von 14 Tagen der Eigenkostenanteil in Höhe von 150,- € auf das Konto der Kinderherzstiftung einzuzahlen ist. Wir nehmen außerdem zur Kenntnis, dass die Anmeldung erst nach Zahlungseingang als verbindlich gilt. Bei Zahlungssäumnis kann der Veranstalter von einer Teilnahme absehen. Eine Kostenrückerstattung ist nur aus gesundheitlichen Gründen und bei Bedarf gegen Vorlage eines Attestes möglich.

*

* Pflichtfeld

Überprüfen Sie bitte das Recaptcha.

Möchten Sie die Anmeldeunterlagen postalisch erhalten, haben Sie Probleme beim Ausfüllen der Anmeldung oder allgemeine Fragen, dann wenden Sie sich gerne an uns:

Kinderherzstiftung

Bockenheimer Landstr. 94-96, 60323 Frankfurt am Main
069 955128-145
Fax 069 955128-345
kinderherzstiftung@herzstiftung.de