Kinder und Jugendliche gegen Covid-19 impfen?

Die EMA (Europäische Arzneimittel Agentur) hat die mRNA-Impfstoffe von Biontech und Moderna für alle Kinder ab 12 Jahren Ende Juni 2021 zugelassen; eine generelle Empfehlung der ständigen Impfkommission (STIKO) zur Impfung aller Kindern ab 12 Jahren erfolgte Mitte August; zuvor beschränkte sich die Empfehlung auf Kinder mit bestimmten Vorerkrankungen – unter anderem bei bestimmten angeborenen und erworbenen Herzerkrankungen. Anfang März 2022 erfolgte zudem die EMA-Empfehlung, dass eine Auffrischungsdosis des Covid-Impfstoffs Comirnaty Jugendlichen ab 12 Jahren verabreicht werden kann.

In den USA gab es als erstem Land eine Notfallzulassung für die Kinderversion des mRNA-Impfstoffs von Biontech (Comirnaty) mit einem Drittel der Erwachsenendosis für die Impfung von 5- 11-Jährigen. In Europa ist die Zulassung am 25. November erfolgt. Die Auswertungen der Zulassungsstudie zeigen, dass der Impfstoff sicher ist und das Infektionsrisiko für Covid-19 auch in dieser Altersgruppe eindeutig verringert. Auch die EU-Zulassung bei 5-11-Jährigen gilt für die niedrige Dosis von 10 statt 30 Mikrogramm. Außerdem gibt es inzwischen eine eigene Zubereitung, bei der die Impfdosis nur 0,2 statt 0,3 ml enthält. Seit Anfang März 2022 ist zudem Spikevax von Moderna in Europa für die Anwendung bei Kindern ab 6 Jahren zugelassen, in einer entsprechend angepassten Dosis (50 statt 100 Mikrogramm).

Die STIKO empfiehlt nur die Impfung mit der niedrig dosierten mRNA-Vakzine von Biontech bei Kindern zwischen fünf und elf Jahren und auch nur, wenn aufgrund von Vorerkrankungen ein erhöhtes Risiko für einen schweren Covid-Verlauf besteht oder das Kind in einem Haushalt mit gefährdeten Personen ohne Impfschutz lebt. 

Nach wie vor wird heftig über Nutzen und Risiken einer Covid-19-Impfung bei Kindern und Jugendlichen debattiert. Wie sicher ist die Impfung – auch mit Blick auf spätere Folgen? Und wie groß ist im Verhältnis dazu das Risiko für Kinder, schwer an Covid-19 zu erkranken und/oder Long-Covid zu bekommen? Was ist mit jüngeren Kindern und Kindern mit vorgeschädigten Herzen? Das sind typische Fragen, die Eltern wie auch Kinderärzte bzw. Kinderkardiologen umtreiben.

Wie wirksam und sicher ist eine Covid-19-Impfung bei Kindern ab 12 Jahren?

Prof. Schranz: Die derzeitige Faktenlage ist eindeutig. Im Kontext der Pandemie ist eine Impfung mit RNA-Impfstoffen für Kinder und Jugendliche (derzeit von >12Jahre) effektiv und im Vergleich zu einer alternativen Corona-Infektion sicher. Mit der anstehenden Pandemie mit der Delta- oder weiteren Varianten muss, auch bei Kindern, mit einer Infektion aller Nicht-Geimpften gerechnet werden.

Bei den Nebenwirkungen stehen vor allem lokale Reaktionen im Bereich der Applikationsstelle im Vordergrund. Lokale und auch leicht systemische Reaktionen treten nahezu zwangsläufig auf, sie können als Zeichen der gewünschten Antigen (Ag)-Antikörper (AK) Reaktion gewertet werden, ausgelöst durch den 1-2-tägigen Verbleib der mRNA im Oberarm. Wenn der Arm schmerzt, ist das keine schlimme Nebenwirkung. Im Gegenteil: Wenn es zu gar keiner inflammatorischen Reaktion kommt, muss man beinahe an ein Impfversagen denken, wie dies theoretisch der Fall sein könnte bei einem Wirkungsverlust des Impfstoffs bei Unterbrechung der Kühlkette. Im Zweifel ist nach der 2.Dosis auch eine Antikörperbestimmung sinnvoll (Eigenerfahrung). Die millionenfachen Erfahrungen mit den mRNA-Vakzinen bei geimpften Erwachsenen und auch bei Minderjährigen (>12Jahre) in den USA und Israel und mittlerweile auch Deutschland bestätigen die gute Verträglichkeit und Wirksamkeit.

Ist besondere Schonung nach einer Impfung bei (herzkranken) Kindern nötig?

Prof. Schranz: Nein. Das Verhalten nach einer Impfung kann man bei Kindern wie bei den Erwachsenen handhaben. Wenn es stärkere Inflammationsreaktionen gibt, dann wartet man diese in gewisser Schonung ab bis vollständige Symptomlosigkeit besteht. Ich würde allerdings davon absehen vor Angst von Schmerzen oder Fieber, eine prophylaktische antientzündliche oder schmerzlindernde Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, d.h. zum Beispiel mit der Einnahme von Ibuprofen in einer Dosierung zur Schmerzbehandlung vorzunehmen: Die Immunantwort mit Antikörperbildung kann reduziert werden. Herzkranke Kinder, die unter einer chronischen Medikation stehen, sollten diese weiter einnehmen, vor allem auch solche zum Thromboseschutz. Dazu gehört vor allem niedrig-dosiertes Aspirin (ASS 1-2mg/kg 1x/Tag) wie es z.B. Kinder mit einer Fontan-Zirkulation einnehmen, falls sie keine Antikoagulationsbehandlung haben. Auch anderen Kindern mit kardiovaskulärem Risiko, die keine Antikoagulation erhalten, empfehle ich aus eigener Erfahrung eine niedrig-dosierte ASS-Prophylaxe. 

Sind Impfnebenwirkungen möglich, die sich erst viel später zeigen?

Prof. Schranz: Unter Berücksichtigung des Impfmechanismus mit mRNA-Impfstoffen kenne ich keine Hypothese, auch nicht von Infektions-Immunologen (z.B. Prof. Leif Erik Sander von der Charité), die eine Langzeitnebenwirkung begründen könnte. Dies scheint mir ja auch der große Vorteil, der als wirksam getesteten mRNA-Impfstoffe zu sein. Bei einem mRNA-Impfstoff wird eine einzelne Information in den Ribosomen des Zytoplasmas (nicht über den zusätzlichen Weg über den Zellkern) umgesetzt und ein Teil des Spikeproteins des Covid-19 Virus gebildet. Gegen dieses dann präsentierte Viruseiweiß werden die Antikörper gebildet. Die mRNA bleibt dabei nur Stunden, maximal 1-2 Tage, im Körper erhalten. Bei den mRNA-Impfstoffen könnte höchstens gegen das verwendete nano-Lipid, das zum Einkapseln der empfindlichen mRNA verwendet wird, theoretisch eine Reaktion erfolgen. Aber nach allem, was es dazu an Informationen gibt, ist dies ebenfalls nahezu ausgeschlossen.

Somit sind die von Impfgegnern manchmal angeführten möglichen Langzeitnebenwirkungen, wie die einer Narkolepsie nach Schweinegrippe-Impfung, nicht möglich. Diese Nebenwirkung beruhte auf dem Adjuvans, einem wirkverstärkenden Zusatzstoff, was eine völlig unterschiedliche Impftechnik ist. Eine mRNA Impfung ist mit einer natürlichen Infektion mit dem Corona-Virus weder in Schwere noch Ausprägung vergleichbar, sie ist übersetzt eine „Infektion-light“. In Summe kann ich mich dem „Advisory Committee on Immunization Practices“ (ACIP) und der Bewertung durch das CDC (Centers of Disease Control) für eine Impfung von 12-17 Jahren nur anschließen: Wenn es eine Impfung mit 100 % Wirksamkeit bei Kindern gibt und praktisch keine relevanten akuten Nebenwirkungen und vor allem auch mit keinen Langzeitnebenwirkungen zu rechnen ist, dann muss man sich umso mehr die Risiken durch eine Infektion in einer Pandemie vor Augen führen. Von den anderen Folgen der Pandemie durch Lockdown und Schuleinschränkungen ganz zu schweigen. Herzkranke Kinder wurden und werden von ihren Eltern vor Kontakten extrem geschützt. Ähnliches habe ich früher als junger Arzt bisher nur bei weggesperrten Leprakranken in Pakistan erlebte. Daher hoffe ich auch auf baldige und entsprechende Ergebnisse bezüglich der laufenden Impfstudien mit Dosisfindung bei Kindern von 6 bis 12 Jahren und sogar auch bei Säuglingen.

Gibt es Kinder mit angeborenen Herzfehlern, die eher nicht geimpft werden sollten?

Prof. Schranz: Nein. Im Gegenteil. Professor Hans-Heiner Kramer aus Kiel, und ich haben der STIKO (Ständige Impfkommission) auf Anfrage eine zusätzliche Liste zukommen lassen mit denjenigen Kindern mit Herzerkrankungen, die aus unserer Sicht und der der „British Heart Foundation“ ein besonderes Covid-19-Risiko haben.

Demnach ist bei folgenden Patienten ein erhöhtes Komplikationsrisiko im Falle einer Corona-Infektion anzunehmen:

• Einkammerherzen in der sog. Fontan-Zirkulation (Anmerkung: mit Abstand größte Gruppe!!)
• verminderte Lungenperfusion (Zyanose, Ruhe-Sättigung < 85%)
• schwere Herzinsuffizienz
• schwere pulmonale Hypertonie
• Herztransplantation
• schwere Begleiterkrankungen des Herzfehlers (chronische Lungen-, Leber-, Nieren-Erkrankung)
• Immunschwäche (u.a. Di George Syndrom, Asplenie, Trisomie 21)
• vorbestehende Koronarprobleme

Wie ist das Myokarditis-Risiko einer Covid-19-Impfung in Anbetracht der Pandemie zu sehen?

Prof. Schranz: Aktuelle Stellungnahmen von kinderkardiologischen und pädiatrischen Fachgesellschaften aus dem angloamerikanischen Raum verweisen darauf, dass SARS-CoV-2-infizierte Kinder ein 10-fach höheres Risiko haben, eine Myokarditis zu entwickeln, als dies nach einer Impfung der Fall ist, die ja zudem deutlich schwächer ausgeprägt ist. Bei einer SARS-CoV2 Infektion besteht dabei auch das Risiko eines Multiorgan Inflammationssyndroms (MIS-C), das potenziell lebensbedrohlich ist. Mit der Diagnose Myokarditis tue ich mich als Kinderkardiologe zusätzlich schwer. Das Angriffsziel des Covid-19-Virus ist weniger die Myokardzelle (wie bei Coxsackie-B-Viren), sondern das Gefäßendothel (ähnlich wie bei einer Infektion mit Parvovirus B 19, dem „Ringelröteln“-Virus); die Innenschicht (Endothel) hat auch den höchsten ACE-2-Rezeptorbesatz, die Andockstelle des Covid-19-Virus. Daher sollte man eher von einer Vaskulitis mit sekundärer Myokarditis sprechen; die Entzündung (Inflammation) wird deshalb auch als „Endothelitis“ beschrieben. Die Delta-Variante hat noch eine viel höhere Bindung an die ACE-2-Rezeptoren. Die Virologin Professor Sandra Ciesek aus Frankfurt rechnet z.B. mit einer 1000-fach höheren Viruslast, dementsprechend nicht nur mit einer höheren Infektiosität, sondern auch mit stärkeren Gefäßschäden mit höherem Risiko von Thrombosen und deren Folgen.

Nach mir vorliegenden Daten ist davon auszugehen, dass es zusammengefasst etwa bei einer von 100.000 Impfungen von Mädchen und Jungen unter 16 Jahren zu einer Myokarditis-ähnlichen Reaktion nach Impfung kommt. Diese Reaktion ist in der Regel kurzfristig, innerhalb von 2 Tagen selbst-limitierend oder mit z.B. Ibuprofen gut behandelbar. Dagegen ist bei einer SARS-CoV-2-Infektion mit einer Herzbeteiligung bei 40-60 von 100.000 Kindern zu rechnen. Sollten wir alle 3 Millionen Kinder zwischen 12 und 15 Jahren vollständig impfen und setzt man ein Geschlechterverhältnis von 1:1 voraus, dann würde es nach einer Impfung zu einer vorübergehenden „Myokarditis“ bei 10 Mädchen und 90 Jungen kommen. Sollten jedoch in der Pandemie sich alle 3 Millionen Kinder infizieren, ist bei etwa 1000 Kindern mit einer wirklichen und qualitativ ausgeprägten Vaskulitis mit sekundärer Myokarditis zu rechnen, das heißt mit einem Schweregrad, der mit den Folgen einer Impfung nicht vergleichbar ist.

Wie hoch ist das Risiko für Kinder, schwer an Covid-19 zu erkranken?

Prof. Schranz: Dies ist die Faktenlage. Sie bezieht sich allerdings überwiegend auf Infektionen mit dem Wild- und Alpha-Typ von SARS-CoV-2, und im unterschiedlich ausgeprägten „Lockdown“. Als Kinderkardiologe, der mit den Patienten unmittelbar zu tun hat, ist jedes Kind und dessen Eltern konkret. Ich denke da an zwei Kinder, die mit ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) behandelt werden mussten, (von denen eines starb), an alleine in Frankfurt 5 von 10 wegen Covid-19 beatmete Kinder, an die vielen Beratungsgespräche mit Niedergelassenen und in Kinderkliniken, etwa darüber, was bei einem Kind mit hohen d-Dimer- und Troponin-Werten mit und ohne echokardiographischen Zeichen einer Herzschwäche zu tun ist, oder an einen Säugling mit lebensbedrohendem PIMS (pediatric inflammatory multisystem syndrome = Entzündungserkrankung mehrerer Organe). Vor diesem Hintergrund sind Statistiken, die am „grünen“ Tisch erstellt werden, nur dahin gehend wichtig, um zu klären, wie am besten einer solchen Erkrankung entgegenzutreten ist und wie sie verhindert werden kann! Wir haben einen großartigen Impfstoff, ein unglaubliches Geschenk, und wir diskutieren über Luftfilter in Milliardenhöhe, anstatt Danke zu sagen und alle Kinder und Erwachsenen zu impfen. Das Geld der Luftfilter wäre zur Impfung in Afrika besser investiert, da nur weltweite Impfungen Mutationen verhindern helfen, und damit auch bei uns!!! Geht man zudem davon aus, dass in unserer Bevölkerung etwa 20 % der Kinder irgendeinen Risikofaktor mit sich tragen, würde sich nicht nur zum Selbst-Schutz, sondern aus solidarischer Sicht ein Impfen aller Kinder lohnen! Viele Jugendliche und sogar Kinder würden sicherlich sofort zustimmen, wären sie nicht durch Erwachsene zum Teil negativ beeinflusst.

Wie hoch ist das PIMS-Risiko als schwere Covid-Komplikation?

Prof. Schranz: Auch wenn, wie oben erwähnt, statistisch nur „wenige“ Kinder schwer betroffenen sind, so ist trotz hoher Heilungsrate ein MIS-C/PIMS doch ein äußerst gravierendes Erkrankungsbild entsprechend einer ausgeprägten Gefäßentzündung im gesamten Körper. Man könnte postulieren, dass dieses Entzündungssyndrom dem körperspezifischen Verteilungsmuster von ACE-2-Rezeptoren, an die das SARS-CoV-2-Virus andockt, entspricht. Am Herzen kann dies mit der Bildung von gefährlichen Gefäßaufweitungen (Aneurysmen), kritischen Durchblutungsstörungen und Herzschwäche, Rhythmusstörungen oder schließlich Herzversagen einhergehen. Jedenfalls ist das Schicksal eines Kindes und seiner Familie damit verbunden – und dies nicht nur im akuten, sondern möglicherweise auch im Langzeitverlauf. Speziell als Kinderarzt muss daher der Schwerpunkt auf dem Vermeiden einer SARS-CoV-2-Infektion / -Erkrankung liegen, unabhängig davon, ob es sich um ein vorerkranktes Kind oder um ein zuvor völlig gesundes Kind handelt. Bei entsprechender Veranlagung (siehe männliche Dominanz bei Covid-19-Erkrankung), die zurzeit leider noch nicht bestimmbar ist, besteht ein potenzielles Risiko auch für ein MIS-C.

Bemerkenswert – und wahrscheinlich ein Effekt der familiären Schutzmaßnahmen bei Kindern mit gesundheitlichem Risiko – ist die Beobachtung, dass in amerikanischen Studien ein PIMS/MIS-C zu etwa 60 % bei Kindern ohne Risiko (im Durchschnitt bei 8-Jährigen) beschrieben wurde.

Was ist zu Long-Covid bei Kindern und Jugendlichen bekannt? 

Prof. Schranz: Aus meiner Sicht wird erst „nach“ der Pandemie das Problem „Long-Covid“, ob es im direkten oder indirekten Zusammenhang mit einer Covid-19 Infektion bestand, relevant und aufgerechnet werden. Es ist zu befürchten, dass da einiges an Problemen zurückbleibt. Doch ich hoffe, ich täusche mich.

Sollten auch Kinder unter 12 Jahren geimpft werden? Wie?

Prof. Schranz: Es ist gut, dass die westlichen Impfstoff-Firmen sogar verpflichtet werden, Impfstudien einschließlich Dosisfindung auch bei Kindern aller Altersgruppen durchzuführen. Die derzeitige Frage vor allem vieler Eltern herzkranker Kinder, ob ich eine Impfung bei den jüngeren Kindern für ratsam halte, würde sich bei entsprechen positiven Ergebnissen, wie bei den 12-16-Jährigen hoffentlich erübrigen. Generell ist aus meiner Sicht dazu folgendes zu sagen: Sollte in den laufenden Studien Ergebnisse herauskommen, wie die bei den 12-16-Jährigen, dann würde ich nach Zulassung unabhängig von weiteren Empfehlungen nicht nur herzkranke Kinder, sondern alle Kinder impfen lassen. Gespannt bin ich allerdings, was bei der Impfstudie bei den 1-5-Jährigen herauskommt; vielleicht ist das die einzige Altersgruppe, die keinen zusätzlichen Impfschutz benötigt. Das Immunsystem der Kita- und Kindergartenkinder scheint sich in einem immunologischen „Dauertraining“ mit vielen Erregerkontakten und Kreuzreaktionen zu befinden. Sie haben daher einen relativ hohen natürlichen Schutz.

Grundsätzlich würde ich nach bisherigem Wissensstand das Impfen von Risiko-Patienten in der Gruppe von 6-12-Jährigen auch jetzt schon bejahen. Gerade weil bei den schweren Endothelentzündungen im Rahmen eines PIMS/MIS-C auffällig viele achtjährige Kinder betroffen waren. Gäbe es einen so sicheren und effektiven Impfstoff auch zur Vermeidung eines in der Tat seltenen „idiopathischen“ Kawasaki-Syndroms (Koronarläsionen) oder gegen das Parvo-B19 Virus (die häufigste Ursache für eine Vaskulitis/Myokarditis bedingte dilatative Kardiomyopathie, eine Erkrankung des Herzmuskels mit Vergrößerung der Herzkammern bei Kindern), dann würde ich mir einen solchen ebenfalls für Kinder aller Altersgruppen, vor allem für Säuglinge wünschen.

Da schon in den nächsten Wochen mit validen Daten der Impfstudien auch bei jüngeren Kindern zu rechnen ist, würde ich zunächst abwarten, die Kinder mit Risiko unter 12 Jahren zu impfen (im Einzelfall nicht), um dann auch mit optimaler Dosierung sicher sein zu können und nicht nur Risikokinder, sondern auch alle anderen Schulkinder zu impfen.