Kleines PFO, höheres Alter und Migräneattacken – welche Therapie?

Bei dem Patienten wurde im Rahmen einer Pulmonalvenenisolation wegen Vorhofflimmerns ein kleines offenes Foramen ovale festgestellt. Da er zudem unter Migräneattacken leidet, fragt er, ob es sinnvoll ist, das PFO in einem Eingriff zu verschließen. Außerdem verspürt er nach der Pulmonalvenenisolation weiterhin ein Herzstolpern und möchte wissen, ob das normal ist.

Die Sprechstundenfrage im Wortlaut

Ich bin bald 70 Jahre alt, seit etwa zwei Jahren habe ich Vorhofflimmern und seit mehr als 25 Jahren leide ich unter Migräne. Bei mir wurde im Herbst 2022 wegen Vorhofflimmern eine Pulmonalvenenisolation durchgeführt (Anm. der Red.: elektrochirurgische minimalinvasive Methode zur Behandlung von Vorhofflimmern in Kathetertechnik). Dabei wurde ein kleines PFO (offenes Foramen ovale) festgestellt. Der Arzt konnte damals gleich mit dem Katheter durch die Öffnung gehen. So wurde es mir abschließend gesagt. Da ich monatlich an vier bis sechs Migräneattacken leide, habe ich mich entschlossen, in einem zweiten Eingriff das PFO mit einem Schirmchen schließen zu lassen. Dies wurde mir auch in der Klinik zur Besserung der Migräne empfohlen. Der zweite Eingriff sollte rund zwei Monate später erfolgen. Bei einer erneuten TEE-Untersuchung (Anm. der Red.: eine transösophageale Echokardiographie, auch Schluckecho genannt, die eine besonders hochaufgelöste Darstellung der Herzklappen und der Vorhöfe ermöglicht) konnte der Arzt kein PFO feststellen und der Eingriff wurde abgebrochen. Die beiden Eingriffe wurden von verschiedenen Ärzten durchgeführt. Leider bekam ich kein zufriedenstellendes Gespräch oder eine Erklärung bezüglich der unterschiedlichen Diagnosen.

Meine Fragen sind nun folgende: Ist eine der Diagnosen bezüglich des PFO falsch oder kann sich das PFO plötzlich verschlossen haben? Ist das nach fast 70 Jahren möglich? Sollte ich noch eine Drittmeinung einholen? Darüber hinaus wollte ich noch fragen, ob es im Rahmen der Abheilung nach der Isolation normal ist, wenn ich immer wieder mal Herzstolpern spüre? (Klaus D., Osnabrück)

Antwort des Experten

Bei Ihnen wurde echokardiographisch ein offenes Foramen ovale (PFO) festgestellt und während eines rhythmologischen Herzkathetereingriffs durch Sondierung bestätigt. Es wäre extrem ungewöhnlich, wenn es sich danach spontan verschlossen hätte. Viel wahrscheinlicher ist, dass es sich beim letzten Schluckecho nur nicht gezeigt hat, obwohl es noch immer offen ist. Das hängt von den Vorhofdruckwerten zum Zeitpunkt der Untersuchung ab: Nur wenn der Druck im rechten Vorhof höher ist als im linken und gleichzeitig genügend Kontrastmittel anflutet, stellt sich das PFO dar. Eine ganz andere Frage ist, ob man ein PFO bei Migräne verschließen sollte. 

Ein PFO ist nur eine von sehr vielen möglichen Ursachen einer Migräne und eine seltene dazu. Da viele Menschen unter Migräne leiden und etwa 20 bis 30 Prozent der Bevölkerung ein PFO haben, wäre es auf keinen Fall richtig, bei Migräne immer das PFO zu verschließen. Im Einzelfall kann aber bei schwerer und schwierig behandelbarer Migräne nach eingehender Diagnostik ein solcher Heilversuch gerechtfertigt sein, weil in manchen Fällen nach einem PFO-Verschluss die Schwere und Häufigkeit von Migräneanfällen abnimmt. 

Leider kann man das nicht vorhersagen, sondern muss den Verlauf nach dem Eingriff abwarten. Ob das bei Ihnen sinnvoll ist, sollten Sie gemeinsam mit dem Arzt besprechen, der Sie neurologisch und kardiologisch betreut. Wenn Sie nach der Pulmonalvenenisolation weiterhin oder neu aufgetretenes Herzstolpern verspüren, sollten Sie das kardiologisch/rhythmologisch abklären lassen. 

Nicht ganz selten kann Vorhofflimmern auch nach erfolgreicher Pulmonalvenenisolation erneut auftreten, das Stolpern kann aber auch verschiedene andere Ursachen haben, zum Beispiel Extrasystolen (zusätzliche Herzschläge). Diese Abklärung sollten Sie vor einem eventuellen PFO-Verschluss veranlassen, denn es wäre unglücklich, wenn erst nach dem PFO-Verschluss festgestellt wird, dass ein erneuter Eingriff im linken Vorhof erforderlich ist, der dadurch nicht unmöglich, aber erschwert würde.

Unterschiedliche Verschluss-Schirme

Zu Ihren Fragen: Ja, es gibt zahlreiche verschiedene Verschluss-Schirme und diese in unterschiedlichen Größen. Jeder zugelassene Schirm ist in entsprechenden Studien geprüft und sicher. Fast alle sind sogenannte Doppelschirme, bei denen sich zwei Scheiben in beiden Vorhöfen befinden, die miteinander durch das Loch hindurch durch eine „Nabe“ verbunden sind und die Wände des PFO „nietenähnlich“ zusammenhalten. Man unterscheidet die Gruppe der Amplatzer-artigen Schirme von anderen: Erstere sind nach ihrem Erfinder, dem österreichisch-amerikanischen Kurt Amplatz benannt. Sie bestehen aus einer Vielzahl von Nitinol-Drähten (Nickel-Titan-Legierung mit Memory-Effekt bei 37 Grad) und aus zwischen ihnen liegenden dünnen Gewebeflächen (Polyester und andere). Sie werden heute von verschiedenen Firmen (Abbott-Amplatzer, Occlutech-Figulla, Lifetech-CeraFlex etc.) hergestellt und unterscheiden sich nur in Details, die man unterschiedlich betonen kann. Ein anderes Prinzip haben die Schirmchen der Firma Gore, die aus einem einzelnen Nitinol-Draht bestehen, der eine spiralförmige Goretex-Membran trägt, die sich im Herzen zu zwei Scheiben konfiguriert.

Schirme, die sich auflösen, gibt es zurzeit nicht, sie haben sich nicht bewährt. Bei manchen kam es im Rahmen der Auflösung zu heftigen Entzündungsreaktionen, bei anderen war am Ende auch das Loch wieder da. Derzeit gibt es einen Schirm der Firma Carag, bei dem sich die Haltedrahtfilamente langfristig auflösen, die Verschlussmembranen jedoch nicht. Alle heute üblichen Schirme sind MRT-kompatibel, führen aber zu Bildstörungen, wenn das Herz selbst mit MRT untersucht wird. Auch bei der Auswahl des Verschluss-Systems sollten Sie Ihren behandelnden Ärzten vertrauen.