Herz-CT: Wie zuverlässig ist die Methode bei KHK?

Die Computertomographie des Herzens (Herz-CT oder CCTA) hat sich zu einem wegweisenden Verfahren in der modernen Herzdiagnostik entwickelt. Als nichtinvasive (also nicht in den Körper eingreifende) bildgebende Untersuchungsmethode ermöglicht sie präzise Einblicke in die Herzkranzgefäße. So kann sie zur Früherkennung von Herzerkrankungen beitragen. 

Was ist ein Herz-CT?

Bei dem Herz- oder Kardio-CT – genauer CT-Koronarangiographie (CCTA) – handelt es sich um ein hochmodernes bildgebendes Verfahren, das sehr genaue Schnittbilder des Herzens aufnimmt. Die einzelne Aufnahme erfolgt möglichst immer zum gleichen Zeitpunkt der Herzbewegung. Damit dies gelingt, erfolgt meist parallel ein EKG, das das CT auf den Herzschlag abstimmt. Und weil das schlagende Herz immer nur eine sehr kurze Zeit in Ruhe ist, erfolgt die Drehung des Gerätes beim Herz-CT besonders rasch rund um den Patienten. 

Die dabei fächerförmig ausgesandten Röntgenstrahlen durchdringen den Körper und werden von multiplen Detektorreihen (meist 64-320) aufgenommen. Aus den so gewonnenen Daten erstellt ein Computer durch komplexe Berechnungen dann verschiedene Bildserien in 2D und 3D, die beinahe lebensecht wirken und ein deutliches, plastisches Abbild des bewegten Herzens und seiner Gefäße liefern. Sie werden anschließend von Fachärzten ausgewertet. 

Die Technik hat sich in den letzten Jahren so weiterentwickelt, dass die Bildqualität mindestens der eines Herzkatheters entspricht, so dass oft auf dieses invasive Verfahren verzichtet werden kann. 

Vorteile der CCTA im Vergleich zu anderen Bildgebungsverfahren

Die CCTA bietet gegenüber anderen Untersuchungsmethoden entscheidende Vorteile. Ein wesentlicher Unterschied zu anderen nichtinvasiven Verfahren ist, dass diese zwar eine Minderdurchblutung des Herzmuskels gut erkennen können. Das ist etwa bei der Stress-Echokardiographie oder bei der Kernspintomographie mit Perfusionsmessung oder beim Myokardszintigramm der Fall. 

Die CCTA ist jedoch noch einen Schritt früher und kann Gefäßveränderungen bereits erkennen, wenn erste Gefäßveränderungen und Verengungen noch ohne merkliche Ischämie (Minderdurchblutung) vorliegen. Dies ermöglicht es den Ärzten, schon vor dem Auftreten von Beschwerden durch eine Durchblutungsstörung aktiv zu werden.

Auch wenn Patienten bereits einen Herzschrittmacher, einen implantierten Defibrillator oder künstliche Herzklappen haben, kann die Untersuchung durchgeführt werden. Ebenso wenig stören vorhandene Stents oder Bypässe die Bildgebung. 

CCTA kann gut durch MRT-Aufnahmen ergänzt werden

Bei Bedarf kann die CCTA noch durch eine nichtinvasive Magnetresonanz-Tomographie (MRT) ergänzt werden. Deren Vorteil ist das Erkennen bereits geringer Veränderungen im Herzmuskel, wie sie bei stummen Herzinfarkten auftreten können oder bei einer Myokarditis. Das kann wichtig sein, wenn zum Beispiel ein Patient Beschwerden hat, aber das CCTA dafür keine Erklärung liefert. So kann man die koronare Herzkrankheit nichtinvasiv komplett analysieren. Auf Basis der Befunde von CCTA und MRT lassen sich dann auch Therapieentscheidung sehr gut treffen. 

Das invasive Katheterverfahren zur Herzgefäßdarstellung (Herzkatheter) bleibt trotz der Vorteile des CCTA dennoch immer die erste Wahl in der bildgebenden Diagnostik, wenn ein Herzinfarkt droht oder bereits vermutet wird, um keine Zeit zu verlieren. Denn bei einer Herzkatheteruntersuchung besteht immer die Option, direkt eine Intervention folgen zu lassen, also gleich einen Stent zu setzen. Und das kommt in Risikosituationen sehr häufig vor. In den aktuellen Leitlinien für das akute Koronarsyndrom ist dieses Vorgehen nochmals bekräftigt worden.

Wann ist ein Herz-CT sinnvoll?

Die CCTA eignet sich besonders für Patienten mit niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit. Man spricht hier medizinisch von einer Vortestwahrscheinlichkeit von 15 bis 50 Prozent. Die Vortestwahrscheinlichkeit ist die geschätzte Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient eine bestimmte Erkrankung hat, ohne dass ein konkreter diagnostischer Test durchgeführt wird. Bei der koronaren Herzkrankheit berechnet sich die Vortestwahrscheinlichkeit aus mehreren Faktoren wie Alter, Geschlecht, Art der Beschwerden (typische/atypische Angina), weiteren Grunderkrankungen und Risikofaktoren.

Das CT-Verfahren kann aufgrund dessen beispielsweise angezeigt sein bei:

• unklaren Brustschmerzen (Angina pectoris) oder Luftnot
• Risikofaktoren wie Bluthochdruck, erhöhten Blutfett- oder Blutzuckerwerten
• einer familiären Vorbelastung für Herzerkrankungen
• nach einer Bypass-Operation oder Stent-Implantation zur Kontrolle

Wie läuft die CCTA-Untersuchung ab?

Die CCTA ist eine schnelle und für den Patienten wenig belastende Untersuchung. Zu Beginn wird ein venöser Zugang am Arm gelegt, über den später eine geringe Menge jodhaltigen Kontrastmittels (etwa 50 Milliliter) verabreicht wird. Während der Untersuchung liegen Patient/Patientin bequem im CT-Gerät, während ein System aus Röntgenröhren und Detektoren spiralförmig mit hohem Tempo um ihren Oberkörper kreist. Dabei entstehen die präzisen Schichtaufnahmen des Herzens.

Um eine bestmögliche Bildqualität zu erreichen, werden Hinweise erteilt, während der jeweiligen Bildentstehung kurz den Atem anzuhalten. Das geschieht etwa 2-3 Mal. Das eigentliche Aufnahmeprozedere dauert nur wenige Minuten. 

Moderne Geräte, insbesondere die neuen Dual-Source-Photon-Counting-Systeme, liefern dabei eine sehr gute Bildqualität bei minimaler Strahlenbelastung. Je nach Technik liegt sie bei der Untersuchung zwischen ca. 2,7 und – 5,1 mSv (Millisievert), bei modernen Geräten sogar unter bei 1 mSv. Zum Vergleich: Die natürliche jährliche Strahlenbelastung in Deutschland liegt bei etwa 2,1 Millisievert. 

Achtung: Die Qualität der CT-Untersuchung hängt entscheidend von der Herzfrequenz ab. Denn Bewegungsartefakte durch einen zu schnellen Herzschlag können die diagnostische Aussagekraft der Aufnahmen einschränken. Für eine optimale Darstellung der Herzkranzgefäße sollte der Puls während der Untersuchung daher nicht über 70 Schläge pro Minute liegen. Um diese Herzfrequenz zu erreichen, kann es notwendig sein, kurz vor der Untersuchung einen Betablocker zu verabreichen.

Gibt es Risiken beim Herz-CT?

Das Verfahren gilt als sehr risikoarm. Bein Einleiten des Kontrastmittels kann ein intensives Wärmegefühl ausgelöst werden, das sich wellenartig im Körper ausbreitet. Dies ist allerdings normal und kein Grund zur Sorge. In sehr seltenen Fällen kann es zu Überempfindlichkeitsreaktionen gegen das jodhaltige Kontrastmittel kommen. Das lässt sich durch Medikamente in den Griff bekommen. Beim sogenannten Nativ-CT wird sogar auf ein Kontrastmittel verzichtet. Dann können allerdings dann nicht alle Auswertungen zum Gefäßzustand erfolgen. 

Manche Patienten verspüren außerdem ein Druck- oder Engegefühl in der Brust. Die Strahlenbelastung ist bei den modernen Geräten sehr gering.

CCTA ambulant statt in der Klinik?

Im Frühjahr 2024 wurde die CCTA bei Verdacht auf Gefäßstenosen offiziell in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen als eine ambulante Leistung aufgenommen. Bis zum Januar 2025 dauerte es allerdings bis klar war, wie die beteiligten Ärzte diese Leistung auch abrechnen können – denn erst dann ist ein solches Angebot nicht nur für privat zahlende Patienten in der Praxis umsetzbar. 

Nun kann sowohl die radiologische Leistung als auch die interdisziplinäre Fallkonferenz im Anschluss an unklare Bildbefunde nach der Gebührenordnung für Ärzte mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Außerdem wurden ausführliche Hinweise definiert unter welchen Bedingungen nach dem Herz-CT ergänzend eine invasive Koronarangiographie (Herzkatheter) veranlasst werden kann.

Damit wird auch der Tatsache Rechnung getragen, dass für die weitere Behandlung die enge Zusammenarbeit zwischen Hausarzt, Radiologen und Kardiologen entscheidend ist. Die Befundung der CCTA-Aufnahmen erfordert nämlich besondere Expertise, um die richtigen therapeutischen Entscheidungen treffen zu können. Diese können von einer Anpassung der Medikation bis hin zur Empfehlung für einen zusätzlichen Herzkatheter-Eingriff mit Stentimplantation reichen. 

So müssen Fachärztinnen und -ärzte für die Abrechnung mit der Krankenkasse zum Beispiel die Erfahrung in der selbständigen Durchführung (mindestens 50 Fälle) und Befundung (150 Fälle) nachweisen. Beim anschließenden Besprechen der Ergebnisse in einer Fallkonferenz (geht auch in einer Videokonferenz) sind nach aktueller Regelung mindestens ein Facharzt für Radiologie und ein Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie erforderlich. 

Fazit

Ein Herz-CT ist besonders geeignet, um damit bereits frühe Gefäßveränderungen zu erkennen, noch bevor eine Minderdurchblutung und deren Folgen merklich auftreten. Die Methode bietet eine hohe Bildqualität, ist risikoarm und erfordert nur eine geringe Strahlenbelastung. Insbesondere für Patienten, bei denen mit relativ geringer bis mittlerer Wahrscheinlichkeit eine koronare Herzkrankheit vorliegt, ist es eine wertvolle Diagnosemethode. Zudem kann ein Herz-CT mittlerweile auch für Kassenpatienten ambulant durchgeführt werden, was die Zugänglichkeit verbessert.