Welches Entwässerungsmittel ist besser? HCT oder Chlortalidon?

In der Herzstiftungs-Sprech­stunde wurde vor kurzem die Frage gestellt, welche Vorteile das Entwässerungsmittel Chlortalidon gegenüber dem hierzulande viel häufiger verschriebenen HCT (Hydrochlorothiazid) hat? Die gleichmäßigere Wirkung von Chlortalidon ist dabei nicht der einzige Unterschied, wie die folgende Experten-Antwort unterstreicht.

Die Sprechstundenfrage im Wortlaut:

Vor längerer Zeit hatte ich in einer Patientenbroschüre gelesen, dass das Entwässerungsmittel Chlortalidon ein besseres Medikament ist als Hydrochlorothiazid. Nun bin ich aber verunsichert, weil ich an anderer Stelle die Information erhalten habe, dass sich in einer Vergleichsstudie gar kein Vorteil fürs Herz ergeben haben soll. Es hat wohl sogar mehr Probleme durch zu geringe Kaliumwerte gegeben. Welches Entwässerungsmittel ist denn nun besser hinsichtlich Wirkung bzw. Nebenwirkung? Für eine Auskunft bin ich dankbar, da mein Kardiologe evtl. meine Blutdruckmedikation ändern möchte. Auch er ist an der Auskunft sehr interessiert. (Bert R., Sigmaringen)

Experten-Antwort:

Chlortalidon und HCT (Hydrochlorothiazid) sind beide wassertreibende Medikamente aus der Gruppe der sogenannten Thiaziddiuretika und wirken sehr ähnlich. Beide senken den Blutdruck und gehören zur Standardtherapie des Bluthochdrucks. Auch in den Leitlinien der europäischen Kardiologengesellschaft 2024 werden Thiazid oder Thiazid-ähnliche Diuretika unter den vier wichtigsten Medikamenten bei Bluthochdruck aufgeführt, mit denen eine Behandlung starten sollte.

Chlortalidon hat dennoch zwei Vorteile: Erstens ist es in großen Studien an Tausenden von Patienten mit Erfolg getestet worden. Das umfasst die größten und wichtigsten unabhängig durchgeführten Blutdruckstudien wie ALLHAT und SPRINT. Dagegen ist HCT nur in kleineren Studien untersucht worden.

Die Studienlage ist zugegeben etwas verwirrend. Einer Zusammenfassung vieler Studien zufolge senkt Chlortalidon gegenüber HCT das relative Risiko für Herz-Kreislauf-Komplikationen um 21 % (Roush GC et al., Hypertension 2012). In der Studie, auf der sich vermutlich Ihre Frage bezieht, wurden wiederum Datenbank-Daten von über 700.000 Bluthochdruckpatienten ausgewertet, die mit einem der beiden Wirkstoffe behandelt worden waren. Es wurde geprüft, wie oft es bei ihnen zu einem kardiovaskulären Ereignis wie Herzinfarkt oder Schlaganfall oder zum Entgleisen einer Herzschwäche gekommen war. Hier wurde kein deutlicher Unterschied festgestellt. Allerdings kam es wohl tatsächlich bei Patienten unter Chlortalidon-Therapie häufiger zu einem Mangel an den Elektrolyten Kalium und Natrium (Hypokaliämie/Hyponatriämie). Auch unerwünschte Effekt an der Niere wurden häufiger festgestellt (Hripcsak et. al, JAMA 2020). Das ist am ehesten als Hinweis auf eine stärkere/bessere Wirksamkeit zu verstehen.   

Im Jahr 2022 verglich nun eine große Studie (The Diuretic Comparison Project) die beiden Wirkstoffe erneut miteinander. Auch hier schützten Chlorthalidon und HCT insgesamt ähnlich gut vor kardiovaskulären Ereignissen. Es gab allerdings eine Ausnahme: Patienten, die bereits einen Herzinfarkt oder Schlaganfall in ihrer Vorgeschichte hatten, profitierten stärker von Chlorthalidon, und es kam seltener zu einem erneuten solchen Ereignis. Was eine Hypokaliämie angeht, so trat diese nur bei denjenigen Probanden auf, die in ihrer Vorgeschichte weder einen Myokardinfarkt noch einen Schlaganfall erlitten hatten, und zwar bei 4,9 Prozent unter Chlortalidon und 3,4 Prozent unter HCT (Ishani A et al., NEJM 2022/JAMA 2024).

Wirkung von Chlortalidon gleichmäßiger

Bei der Auswahl des für Sie am besten geeigneten und am besten verträglichen Entwässerungsmittels ist daher unter anderen Ihre Krankheitsvorgeschichte zu berücksichtigen und ob Sie zu Elektrolytstörungen neigen. Oft lässt sich gerade die Verträglichkeit schwer voraussagen und hängt mitunter noch davon ab, welche weiteren Medikamente eingenommen werden.

Ein Pluspunkt für Chlortalidon ist die deutlich längere Halbwertszeit im Körper. Das heißt, dass die Wirkung länger anhält und gleichmäßiger ist als die von HCT. Damit „verzeiht“ Chlortalidon auch mal das gelegentliche Vergessen einer Tabletteneinnahme. Die Standarddosis von Chlortalidon ist wie bei HCT 1 x 12,5–50 mg/Tag (in der Regel 1 x 25 mg/Tag).

Ein weiterer Aspekt könnte von Bedeutung sein. HCT erhöht nach großen epidemiologischen Studien das Risiko für weißen Hautkrebs minimal (0,05 zusätzliche Fälle auf 100 Patientenjahre). Bislang ist das für Chlortalidon nicht gezeigt, ist aber aufgrund der ähnlichen Struktur auch nicht ausgeschlossen. Klar ist in jedem Fall, dass der Nutzen beider Medikamente den potentiellen kleinen Schaden deutlich übersteigt.